Práva a povinnosti pojištěnce

Pojištěncem je:

1. osoba, která má trvalý pobyt na území České republiky,
2. osoba, která na území České republiky nemá trvalý pobyt, ale je zaměstnancem zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky.

Pojištěnec má právo:

1. na výběr zdravotní pojišťovny – zdravotní pojišťovnu lze měnit 1× za 12 měsíců, a to vždy jen k 1. dni kalendářního pololetí. Přihláška se podává nejpozději 3 měsíce před požadovaným dnem změny.
2. na výběr poskytovatele zdravotních služeb na území ČR, který je ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně, a na výběr zdravotnického zařízení tohoto poskytovatele. V případě registrujícího poskytovatele může toto právo uplatnit 1× za 3 měsíce.
3. na časovou a místní dostupnost hrazených služeb poskytovaných smluvními poskytovateli příslušné zdravotní pojišťovny – tím se rozumí poskytnutí neodkladných a akutních hrazených služeb ve lhůtě odpovídající jejich naléhavosti a přiměřená vzdálenost místa poskytování hrazených služeb vzhledem k místu trvalého pobytu nebo k místu bydliště pojištěnce (viz Nařízení vlády č. 307/2012 Sb.) [1],
4. na poskytnutí hrazených služeb v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění [2],
5. podílet se na kontrole poskytnuté zdravotní péče hrazené zdravotním pojištěním,
6. na poskytnutí informací od zdravotní pojišťovny o jemu poskytnutých hrazených službách,
7. na vystavení dokladu o zaplacení doplatku za vydání částečně hrazeného léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely poskytovatelem lékárenské péče,
8. na uhrazení částky přesahující limit pro doplatky za předepsané částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely. Přeplatky jsou zasílány automaticky, pojištěnec o ně nemusí žádat ani nemusí sledovat jejich výši. Pojišťovna je uhradí do 60 kalendářních dnů po uplynutí kalendářního čtvrtletí, ve kterém byl limit překročen. Přeplatek je převáděn na bankovní účet pojištěnce nebo je hrazen složenkou,
9. na náhradu nákladů, které vynaložil na neodkladnou zdravotní péči čerpanou v cizině, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takové péče, pokud by byla poskytnuta na území České republiky,
10. na náhradu nákladů, které vynaložil na zdravotní služby čerpané v jiném členském státě Evropské unie, pokud jde o zdravotní služby, které by byly při poskytnutí na území České republiky hrazeny ze zdravotního pojištění (hrazené přeshraniční služby), a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území ČR,
11. na informace týkající se možností čerpat zdravotní služby v jiných členských státech EU.

Má-li pojištěnec (zákonný zástupce, opatrovník, osoba blízká nebo osoba zmocněná) za to, že mu nejsou poskytnuty hrazené služby v souladu se zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění [2], může podat stížnost podle § 93 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování [3]. Stížnost se podává poskytovateli, proti kterému směřuje, příp. následně příslušnému správnímu orgánu, který tomuto poskytovateli udělil oprávnění k poskytování zdravotních služeb. Podání stížnosti nesmí být osobě, která ji podala, nebo pacientovi, jehož se týká, na újmu. 

Pojištěnec je povinen:

1. plnit oznamovací povinnost: OSVČ – do 8 dnů oznámit zahájení nebo ukončení činnosti; do 8 dnů oznámit příslušné zdravotní pojišťovně, že se stává OBZP (osobou bez zdanitelných příjmů) nebo skutečnosti rozhodné pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit za něj pojistné,
2. sdělit v den nástupu do zaměstnání svému zaměstnavateli, u které zdravotní pojišťovny je pojištěn,
3. hradit příslušné zdravotní pojišťovně pojistné,
4. poskytnout součinnost při poskytování zdravotních služeb,
5. podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám,
6. prokazovat se platným průkazem pojištěnce,
7. oznámit do 8 dnů příslušné zdravotní pojišťovně ztrátu nebo poškození průkazu pojištěnce,
8. vrátit do 8 dnů zdravotní pojišťovně průkaz pojištěnce při zániku zdravotního pojištění, změně zdravotní pojišťovny nebo při dlouhodobém pobytu v cizině,
9. oznámit do 30 dnů příslušné zdravotní pojišťovně změnu jména, příjmení, trvalého pobytu nebo rodného čísla,
10. OSVČ při změně pojišťovny předložit nově zvolené pojišťovně doklad o výši záloh na pojistné,
11. hradit poskytovateli regulační poplatky
12. oznámit příslušné zdravotní pojišťovně, pokud jí dříve doložil, že přestal být poživatelem invalidního důchodu pro invaliditu 3. stupně, a to do 8 dnů ode dne nabytí právní moci, a doložit tuto skutečnost kopií příslušného rozhodnutí,
13. oznámit příslušné zdravotní pojišťovně, pokud jí dříve doložil, že byl uznán invalidním ve 2. nebo 3. stupni, avšak invalidní důchod mu nebyl přiznán pro nesplnění podmínky pojištění, změnu této skutečnosti, a to do 8 dnů ode dne, kdy se o této změně dozvěděl, a doložit ji kopií příslušného posudku o posouzení zdravotního stavu.

Narození pojištěnce je jeho zákonný zástupce (opatrovník nebo poručník) povinen oznámit do 8 dnů ode dne narození zdravotní pojišťovně, u které je pojištěna matka v den jeho narození.

Související odkazy

1. Nařízení vlády č. 307/2012 Sb., o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb (odkaz vede na web zakonyprolidi.cz)
2. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (odkaz vede na web zakonyprolidi.cz)
3. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (odkaz vede na web zakonyprolidi.cz)