Přejít na obsah
  • O NZIP
  • Zapojené organizace
  • Pro média
  • Kdo jsme
Více
  • Přihlášení pro autory
  • Mapa zdravotní péče
  • Životní situace
  • Prevence a zdravý životní styl
  • Informace o nemocech
  • Doporučené weby
  • Rejstřík pojmů
Více
Napište nám
  • Domů
  • Životní situace
  • Průvodce zdravotním systémem
  • Aktuální: Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace

Průvodce zdravotním systémem
Autor: Ministerstvo zdravotnictví České republiky

Ve zdravotnické dokumentaci se shromažďují všechny údaje o zdravotním stavu pacienta. Pacient či jeho blízcí mají za určitých okolností právo do dokumentace nahlížet.

Náležitosti zdravotnické dokumentace stanoví zejména vyhláška č. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci [1] a zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách [2].

Obsah zdravotnické dokumentace

Zdravotnická dokumentace obsahuje nejen údaje o zdravotním stavu pacienta, ale také všechny skutečnosti o poskytovaných zdravotních službách. Tím se myslí zejména identifikační údaje poskytovatele, identifikační a kontaktní údaje o pacientovi, data zápisu a poskytnutí péče a v případě hospitalizace i čas ukončení péče či informace o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb.

Obsahem dokumentace jsou rovněž informace o diagnóze, návrh léčebného postupu, záznam o rozsahu poskytnutých nebo vyžádaných zdravotních služeb včetně žádanek, záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení sděleného pacientem a cílený objektivní nález, záznam o předepsaných či podaných lécích, zdravotnických pomůckách a transfúzích, příkaz ke zdravotnické přepravě, záznamy o ošetřovatelské, nutriční a rehabilitační péči, záznamy o očkování, písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce s poskytnutím zdravotních služeb, záznamy o jejich odmítnutí.

Ve zdravotnické dokumentaci je rovněž zaznamenáno, jestli byly vůči pacientovi použity donucovací prostředky, jsou v ní založeny lékařské posudky, zaznamenává se také, kdy a kdo do dokumentace nahlížel, informace o dočasné pracovní neschopnosti či záznam o podezření lékaře ze syndromu týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte. Součástí jsou pochopitelně i výsledky různých vyšetření.

Uchování zdravotnické dokumentace

Poskytovatel vede a uchovává zdravotnickou dokumentaci, rovněž posuzuje, zda je zdravotnická dokumentace potřebná pro další poskytování zdravotních služeb či zda může být vyřazena a zničena. Pravidly se řídí i správní orgán, který převzal zdravotnickou dokumentaci např. po zemřelém lékaři.

Obecně platí, že zdravotnická dokumentace se uchovává po dobu 5 let. Ovšem tato lhůta se mění podle toho, kdo zdravotnickou dokumentaci vede. Například praktický lékař včetně pediatra dokumentaci uchovává deset let. Zubař a gynekolog i další ambulantní specialisté ovšem jen pět let.

V nemocnicích se záznamy udržují 40 let, v LDN je to 20 let. Záchranáři udržují deset let záznam operátora a stejně dlouho i informace o výjezdu záchranky. Detailní informace o uchovávání zdravotnických záznamů jsou uvedeny v uvedené vyhlášce, resp. v její příloze 3.

Zdravotnická dokumentace určená k vyřazení musí být zničena, a to tak, že bude znemožněna rekonstrukce a identifikace jejího obsahu.

Příslušný poskytovatel pořídí a uchovává písemný záznam, který obsahuje soupis zničené zdravotnické dokumentace společně s informací o tom, kdy, jak a kým byla zdravotnická dokumentace zničena; soupis obsahuje identifikační údaje pacienta. Písemný záznam se uchovává bez časového omezení.

Nahlížení do zdravotnické dokumentace

Právo nahlížet do zdravotnické dokumentace, pořizovat si její kopie a opisy či požádat o výpis ze zdravotnické dokumentace řeší zákon 372/2011 Sb., o zdravotních službách, konkrétně § 65. Bližší informace se dozvíte např. v brožuře Práva pacientů a jak se jich domoci (PDF soubor, 1.6 MB).

Kdo může nahlížet do zdravotnické dokumentace a žádat o její kopii?

  • sám pacient, jeho zákonný zástupce,
  • osoba, kterou určil pacient nebo jeho zákonný zástupce či opatrovník,
  • osoba, která je pacientem uvedena na formuláři „Poučení a souhlas s hospitalizací nebo ambulantní péčí“, který se ukládá do zdravotnické dokumentace,
  • osoba zmocněná na základě plné moci,
  • opatrovník,
  • pěstoun nebo jiná osoba pečující o pacienta.

Pokud pacient nemůže kvůli svému zdravotnímu stavu určit, kdo smí zjišťovat aktuální informace o jeho zdravotním stavu, mají toto právo osoby blízké tzn. rodiče, děti, prarodiče, vnuci, manžel/ka, sourozenec. Problémy bývají u partnerů, kteří tuto skutečnost mnohdy nemají jak doložit.

Informace rodinným příslušníkům uvedeným v informovaném souhlasu lze sdělovat také po telefonu, a to na základě hesla, které si nemocný zvolí při příjmu a sdělí ho v rodině. Pak lze například i v noci zjistit od lékaře z jednotky intenzivní péče (JIP), že se manžel či manželka probudili z narkózy a stav odpovídá operačnímu zákroku a nemusíme hodiny vyčekávat u operačního sálu nebo na chodbě před JIP.

V situaci, kdy je pacient schopen souhlasy udělit a neuvede záměrně některé osoby blízké nebo neuvede nikoho, nebudou informace o jeho zdravotním stavu poskytovány. A to ani manželce či manželovi.

Nahlédnutí do zdravotnické dokumentace v přítomnosti zdravotnického pracovníka či pořizování výpisů, opisů nebo kopií ze zdravotnické dokumentace není ve většině zdravotnických zařízení možné ihned.

Pacient nebo osoba blízká musí podat žádost a zaplatit příslušný poplatek. Většina zdravotnických zařízení uvádí, že vydá příslušnou dokumentaci nejdéle v zákonné lhůtě 30 dnů.

Související odkazy

  1. Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci (odkaz vede na web zakonyprolidi.cz)
  2. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (odkaz vede na web zakonyprolidi.cz)
  3. Hlas onkologických pacientů: Práva pacientů a jak se jich domoci (odkaz vede na PDF soubor na webu hlaspacientu.cz, 1.6 MB)

Jak jste spokojeni s tímto článkem?

Vaše zpětná vazba

Sdílejte článek

Mohlo by vás zajímat

Vše z kategorie

Související články na NZIP

Práva pacienta

Právo na nahlížení do zdravotnické dokumentace

Víte, že máte právo znát informace, které obsahuje zdravotnická dokumentace vedená o vaší léčbě?...

Práva pacienta

Práva osob se zdravotním postižením

Svá nezpochybnitelná práva mají i osoby se zdravotním postižením, kam patří nejen dlouhodobé post...

Průvodce zdravotním systémem

Práva a povinnosti pacientů

Při poskytování zdravotní péče, resp. při čerpání zdravotních služeb, musí poskytovatelé dodržova...

Práva pacienta

Právo na ochranu osobních údajů

Česká republika již dlouhou řadu let právně určuje nakládání s osobními údaji pacientů a jejich z...

Související doporučené zdroje

Průvodce zdravotním systémem

Náhrada nákladů na přeshraniční pojištění

Pokud pojištenec vycestuje do zahraničí s cílem čerpat zde plánovanou zdravotní péči bez souhlasu své zdravotní pojišťovny, musí poskytnutou péči na místě sám zaplatit. Poté může požádat svou zdrav...

Přejít na externí zdroj
Průvodce zdravotním systémem

Nárokové dokumenty pro čerpání zdravotní péče

Na odkaze zjistíte, jaké potřebujete dokumenty, pokud čerpáte zdravotní péči v jiném státě, ať už jde. o péči nezbytnou či plánovanou. Jednotlivé typy dokumentů vám pak umožní buď plnou nebo částeč...

Přejít na externí zdroj
Průvodce zdravotním systémem

Čerpání zdravotní péče v jiném státě EU

S předchozím povolením své zdravotní pojišťovny (doklad S2) můžete vycestovat za účelem čerpání konkrétní plánované zdravotní péče. Jde o péči, která je v ČR hrazená a nelze ji v ČR poskytnout bez...

Přejít na externí zdroj
Průvodce zdravotním systémem

Náhrada nákladů na nezbytnou zdravotní péči

Pokud někdo čerpal neodkladnou zdravotní péči v cizině, má nárok na refundaci nákladů, avšak pouze do výše úhrady zdravotní péče na území ČR. Službu lze vyřídit osobně nebo poštou, a to na pobočce...

Přejít na externí zdroj
Garant obsahu

Ministerstvo zdravotnictví

Palackého náměstí 375/4
128 01 Praha 2 – Nové Město

www.mzcr.cz

Garant vývoje

Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

Palackého náměstí 375/4
128 01 Praha 2 – Nové Město

www.uzis.cz

Najdete na NZIP
Mapa zdravotní péče
Životní situace
Prevence a zdravý životní styl
Informace o nemocech
Doporučené weby
Rejstřík pojmů
O portále
O NZIP
Zapojené organizace
Pro média
Kdo jsme
Mapa obsahu
Prohledávejte obsah
Napište nám
Sledujte nás

Národní zdravotnický informační portál [online]. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR a Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2023 [cit. 29.01.2023]. Dostupné z: https://www.nzip.cz. ISSN 2695-0340.


Ministerstvo zdravotnictví Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR
PROHLÁŠENÍ O PŘÍSTUPNOSTI