Čím dříve je léčba zahájena, tím účinněji lze zmírnit příznaky a zpomalit postup onemocnění. Léčba samotná se skládá z terapie příčin srdečního selhání, zdravého životního stylu a užívání léků. Pokud k uspokojivému výsledku nevede žádné z těchto opatření, k dispozici jsou implantovatelná zařízení jako kardiostimulátory, podporující správnou činnost srdce, či poslední, zato efektivní, možnost náhrady srdce (srdeční podpora, umělé srdce, transplantace srdce – viz níže, odstavec „Operační zákroky na srdci“). Funkci srdce může výrazně zlepšit i tzv. kardiální resynchronizační terapie – technicky se jedná o implantované zařízení podobné kardiostimulátoru, které synchronizuje funkci všech částí srdce, a navíc dokáže díky integrovanému defibrilátoru detekovat a napravit i život ohrožující arytmie.
Cílem terapie je odstranit srdeční selhání, respektive jeho příčinu, například následujícími opatřeními:
- úprava vysokého krevního tlaku,
- operace nebo náhrada vadné srdeční chlopně (viz chlopenní vady),
- bypass (přemostění) zúžené části věnčité tepny.
Zdravý životní styl
Vlastním zodpovědným chováním mohou postižení potíže spojené se srdečním selháním výrazně snížit.
Strava: Nadváha zvyšuje riziko vzniku srdečního selhání. Pokud však srdeční selhání již nastalo, úbytek hmotnosti je spojen se zhoršením prognózy. U pacientů se srdečním selháním s indexem tělesné hmotnosti (BMI) do 35 se proto nedoporučuje žádná redukce hmotnosti. Někteří pacienti se srdečním selháním však musí v běžném životě omezit příjem tekutin. Pacientům se závažným srdečním selháním lze doporučit omezení příjmu tekutin na 1,5–2 litry denně, aby se snížila závažnost příznaků spojených se zadržováním vody v organismu. Při extrémních teplotách a vlhku, zvracení nebo průjmu je však vhodné příjem tekutin zvýšit.
Pohyb: Pravidelnou fyzickou zátěží je možné fyzickou výkonnost výrazně zlepšit. Doporučují se fyzické aktivity, které umožňují delší dobu pohybu s relativně malým fyzickým zatížením, např. procházky, pěší turistika, nordic walking nebo jízda na kole. Pro organismus je lepší pravidelně mírně cvičit několikrát týdně, než jej jednorázově vyčerpat intenzivním pohybem. Fyzická zátěž by se měla zvyšovat pomalu. Před započetím pravidelného tréninku by měl kardiolog zkontrolovat fyzickou kapacitu pacienta pomocí ergometrie nebo spiroergometrie a poradit pacientovi, který typ cvičení je nejlepší. Pro předcházení přílišnému zatížení, které by mohlo vyvolat potíže, je vhodné alespoň zpočátku trénovat v kardiocentru nebo na rehabilitační klinice pod dohledem fyzioterapeuta nebo lékaře.
Předcházení stresu a přetížení: Pokud je pacientovo povolání fyzicky velmi náročné nebo stresující, měl by zvážit změnu kariéry.
Alkohol: Nadměrné konzumaci alkoholu je nutné se vyhýbat. Střídmá konzumace (do jednoho standardního nápoje denně – např. 2 dcl vína) nicméně neškodí. Jedinou výjimkou jsou pacienti, u nichž byl rozvoj potíží způsoben právě nadměrnou konzumací alkoholu (tzv. alkoholická kardiomyopatie). Tito lidé by se měli konzumaci alkoholu vyhnout úplně.
Medikamentózní léčba
Cílem medikamentózní léčby je zmírnění potíží, zlepšení kvality života, minimalizace nutnosti pobytů v nemocnici a prodloužení života. Nejčastěji jsou nasazovány léky z následujících skupin:
ACE-inhibitory a blokátory receptorů pro angiotenzin II (sartany)
ACE-inhibitory (tedy látky snižující funkci enzymu angiotenzin-konvertázy) a blokátory receptorů pro angiotenzin II (sartany) blokují tvorbu nebo účinek hormonu angiotenzinu II. Tento hormon se vytváří v ledvinách i u zdravých lidí; při srdečním selhání se jej však začne vytvářet takové množství, že začne mít na srdce škodlivý účinek (zvyšuje krevní tlak). Blokováním jeho tvorby nebo působení prostřednictvím ACE inhibitorů nebo sartanů je tomuto škodlivému účinku zabráněno. Cévní stěny se pak uvolňují a srdce nemusí krev čerpat proti tak silnému odporu, což může přispět k obnovení jeho čerpací funkce.
Beta-blokátory
Když srdce již nemůže dodávat tělu krev a kyslík, jak by mělo, tělo produkuje pro udržení oběhu v chodu více stresových hormonů, jako jsou adrenalin a noradrenalin. Pro již oslabené srdce je nicméně tato zátěž škodlivá. Beta-blokátory srdce před tímto problémem chrání blokováním dlouhodobých účinků stresových hormonů na srdce. Srdce bije pomaleji a krevní tlak je o něco nižší.
Antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA)
Tento typ léků blokuje účinky hormonu aldosteronu. Tento hormon je přirozeně vytvářen nadledvinami, nicméně při srdečním selhání je produkován nadměrně, což může vést k dalšímu zhoršování srdečního selhání. Obvykle se podávají společně s inhibitory ACE a/nebo beta-blokátory. MRA ovlivňují i vylučování vody a solí ledvinami, mají tak slabý dehydratační účinek a během léčby může stoupat množství draslíku v krvi.
Inhibitory angiotenzinového receptoru a neprilysinu (ARNI, sakubitril/valsartan)
Sakubitril/valsartan je lék, v němž se kombinuje blokátor angiotenzinového receptoru (valsartan) a inhibitor neprilysinu (sakubitril). To má dva pozitivní účinky. Jeden odpovídá výše uvedenému inhibitoru ACE a blokátoru receptoru angiotensinu, druhý zesiluje působení srdečních hormonů s řadou příznivých účinků, jako jsou vazodilatace a vylučování soli a vody.
Inhibitory sinusového uzlu (ivabradin)
Ivabradin působí téměř výlučně inhibicí (snižováním funkce) sinoatriálního uzlu, který se nachází v pravé síni srdce a představuje jeho „hodiny“, tedy jakýsi přirozený kardiostimulátor. Ivabradin tak snižuje tepovou frekvenci, což má při srdečním selhání výhody, mimo jiné snižuje spotřebu kyslíku srdečním svalem. Obvykle se používá v kombinaci s ACE inhibitory, antagonisty mineralokortikoidních receptorů a především s beta-blokátory.
Diuretika
Diuretika jsou léky podporující odvod vody z těla prostřednictvím vylučování moči ledvinami.
Digitalis (srdeční glykosidy)
Přípravky na bázi srdečních glykosidů (látky izolované z rostliny náprstníku, lat. Digitalis) se v současné době používají stále méně, neboť jejich přínos u srdečního selhání je spojen s nežádoucími účinky, a přednost se dává modernějším, výše uvedeným lékům. Podobná je i situace při použití těchto léčiv při fibrilaci síní.
Další léky
Občas se u pacientů se srdečním selháním používají dodatečně i další léky, např. léky k úpravě srdečního rytmu, ke snížení krevního tlaku, nebo k „ředění krve“.
Co mohu dělat sám?
Pro úspěšnou léčbu srdečního selhání jsou nejdůležitějšími pilíři pravidelné užívání předepsaných léků a zdravý životní styl. Velmi vhodné je vést si deník pacienta, do nějž je denně zaznamenávána hmotnost, krevní tlak a puls.
Na základě těchto záznamů pak může lékař optimalizovat terapii. Pokud dle záznamu zjistíte, že se vaše tělesná hmotnost během jednoho až dvou dnů zvýšila o více než dva až tři kilogramy a pocítíte také dušnost nebo otoky nohou, měli byste svého lékaře okamžitě kontaktovat. Zintenzivněním terapie v této relativně rané fázi je totiž v mnoha případech možné zabránit hospitalizaci.
Kardiostimulátory apod.
U některých pacientů nemusí zlepšení životního stylu a farmakoterapie dostačovat ke zlepšení jejich zdravotního stavu. Pacientům s poruchami srdečního rytmu nebo těm, u nichž elektrické impulzy neprocházejí srdcem správně, může pomoci implantace malého zařízení, které monitoruje funkci srdce a prostřednictvím bezbolestných elektrických signálů mu pomáhá pravidelně bít nebo lépe fungovat. Některá tato zařízení navíc nabízejí možnost elektronického přenosu klinických údajů přímo lékaři prostřednictvím funkce vzdáleného monitorování. Tyto údaje lze použít k léčbě onemocnění a umožňují včasnou identifikaci jakéhokoliv zhoršení.
Implantáty bývají obvykle zaváděny pouze v lokální anestezii během cca 30minutového až dvouhodinového zákroku. Zvenčí nejsou viditelné. Většina zařízení má velikost malých kapesních hodinek a musí být jednou ročně ambulantně kontrolována, přičemž baterie obvykle vydrží nejméně pět let. K dispozici jsou různé typy zařízení, z nichž některá se používají i v kombinaci:
- Kardiostimulátor (pacemaker) [1] vysílá do srdce slabé elektrické impulzy, kterými dává srdci „pokyn“ ke stahování a uvolňování. Tím brání tomu, aby srdce bilo příliš pomalu.
- Srdeční resynchronizační léčba (CRT) [2] – podobně jako kardiostimulátor – vysílá do srdce slabé impulzy, cílem je znovu synchronizovat stahování a uvolňování částí srdce, které již synchronně nebije. Asynchronně (nesladěně) bijící srdce lze rozeznat na základě EKG. Toto zařízení zlepšuje kvalitu života a výkon, snižuje potřebu hospitalizace pro srdeční selhání a prodlužuje pacientovi život.
- Implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD) [3]: hlavním účelem tohoto typu defibrilátoru je přerušení život ohrožujících srdečních arytmií. V závislosti na typu a nastavení zařízení může být srdce stimulováno pomocí slabších, rychle po sobě jdoucích proudových impulzů nebo pomocí krátkých elektrických výbojů.
Implantované zařízení občas spustí poplach v bezpečnostní bráně na letišti. Funkce zařízení tím narušena nebývá, je však vhodné o tomto faktu pracovníky ostrahy informovat předem.
Obrázek 1: Kardiostimulátor a jeho umístění v těle – schematický nákres. (Zdroj: Depositphotos)
Operační zákroky na srdci
V některých případech může být nutné implantovat mechanickou srdeční podporu (MCS) [4] – v podstatě přídavnou pumpu, která podporuje práci srdce. V případě velmi pokročilého onemocnění je u některých pacientů poslední, ale účinnou, možností transplantace srdce.
Mechanická srdeční podpora (MCS)
Tyto systémy se používají k mechanické podpoře krevního oběhu nebo práce srdce – buď mohou být implantovány na dobu neurčitou, nebo k překlenutí čekací doby před transplantací srdce. Umělá srdce jsou nabízena také pacientům, u nichž již transplantace srdce není možná a kterým může být díky nim prodloužen život. Implantace umělého srdce nebo mechanické srdeční podpory (provádí se v celkové anestezii) a následně i funkce samotného vestavěného mechanického podpůrného systému mohou být nicméně spojeny s vážnými komplikacemi, jako jsou infekce, problémy s krevní srážlivostí atd. Umělé srdce může být různého typu:
- Levostranná srdeční podpora (LVAD) se vkládá do levé komory a odtud vhání krev do aorty. Tento typ podpory je nejběžnějším typem MCS a nahrazuje funkci levé části srdce.
- Pravostranná srdeční podpora (RVAD) se implantuje do pravé komory, pumpuje krev do plicnice a nahrazuje tak funkci pravé části srdce.
- Oboustranná srdeční podpora (BVAD), jak již z názvu vyplývá, podporuje činnost levé i pravé srdeční komory.
- Umělé srdce kompletně nahrazuje biologické srdce. Při operaci je těžce poškozené a téměř nefunkční srdce pacienta vyňato a nahrazeno umělou mechanickou pumpou.
Transplantace srdce
Při této náročné operaci je orgán pacienta nahrazen orgánem dárce [5]. Transplantace jsou spojené s vysokým rizikem a vhodné jsou jen pro některé pacienty. Pacienti s transplantovaným srdcem musejí doživotně užívat léky, aby předešli nežádoucím reakcím vlastního imunitního systému proti „cizímu“ orgánu (tzv. rejekce transplantátu).
Hospitalizace a rehabilitace
Hospitalizace může být nezbytná při:
- akutním srdečním selhání nebo při výrazném zhoršení zdravotního stavu,
- dušnosti i v klidovém stavu,
- nově vzniklých arytmiích,
- problémech s kardiostimulátorem nebo defibrilátorem,
- nově vzniklých onemocněních,
- hromadění vody v těle,
- psychických změnách.
Pobyt v nemocnici může být nutný také při implantaci lékařských přístrojů (srdeční resynchronizační léčba, implantabilní kardioverter-defibrilátor – viz výše).
Po akutním ošetření v nemocnici může pacient být odeslán na následnou ambulantní nebo lůžkovou rehabilitaci v odpovídajícím rehabilitačním centru, obvykle na dobu čtyř až šesti týdnů. Tato rehabilitace se zaměřuje na zvyšování fyzického výkonu pod lékařským dohledem, pacient se také učí ovlivňovat rizikové faktory, jsou mu podány komplexní informace o nemoci, výživové poradenství a různá školení zaměřená na úpravu životního stylu.
Související odkazy
- Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM): Implantace kardiostimulátoru (odkaz vede na web ikem.cz)
- Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM): Srdeční resynchronizační léčba (odkaz vede na web ikem.cz)
- Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM): Implantace kardioverter-defibrilátoru (ICD) (odkaz vede na web ikem.cz)
- Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM): Mechanické srdeční podpory (odkaz vede na web ikem.cz)
- Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM): Transplantace srdce (odkaz vede na web ikem.cz)
