S pojmem ICHDK je často spojován i termín onemocnění periferních tepen (případně periferní cévní onemocnění, zkratka PAD pochází z anglického názvu peripheral artery disease), který označuje stejný problém na všech okrajových částech těla. Dolní končetiny bývají nicméně nejpostiženější z periferních tepen, proto jsou tyto termíny někdy zaměňovány.
ICHDK se často vyskytuje společně s jinými chorobami oběhového systému způsobenými (především) aterosklerózou, jako jsou oběhové poruchy věnčitých tepen a cév zásobujících mozek (např. stenóza karotid), což výrazně zvyšuje riziko infarktu a mozkové mrtvice.
Jaké jsou příčiny a rizikové faktory?
Pravděpodobnost toho, že onemocníme aterosklerózou a následně ICHDK, je výrazně zvyšována celou řadou faktorů. Kromě neovlivnitelných faktorů jako genetická predispozice a věk zvyšují riziko především ovlivnitelné faktory, jako jsou kouření, nedostatek pohybu, nesprávné stravování, nadváha či obezita, ale i diabetes, hypertenze a hypercholesterolemie.
Toto riziko můžete sami snížit:
- Nekuřáctvím – látky obsažené v kouři jsou pro cévy jedem.
- Pravidelným pohybem – denně si dopřát alespoň 20 minut pohybové aktivity. Více naleznete v kategorii Pohybová aktivita.
- Vyváženým stravováním – především se vyvarujte živočišných tuků. Více v kategorii Výživa zdravé populace.
- Předcházením (případně snížením) nadváhy.
- Dostatečným příjmem tekutin – alespoň 1,5 až 2 litry denně (nápoje jako voda nebo neslazené bylinkové či ovocné čaje)
- Střídmá konzumace alkoholu – některé studie naznačují, že sklenička červeného vína denně může mít pro cévy dokonce i ochranný účinek. Větší množství ale již jednoznačně škodí. Více v kategorii Alkohol.
- Předcházením stresu, případně dbáním na dostatečné odbourávání stresu, tzn. dostatečné množství spánku a relaxace.
- Udržováním správné hladiny krevního cukru se také předchází poškození cévní stěny. Diabetici mají 3–5× zvýšené riziko ICHDK. Více v kategorii Diabetes (cukrovka).
- Normalizací vysokého krevního tlaku, a to především prostřednictvím zdravé stravy a pravidelného pohybu. Pokud by tato opatření nestačila, může vám lékař předepsat léky pro snížení krevního tlaku. Více v kategorii Hypertenze.
- Snížením vysoké hladiny cholesterolu. K tomu může významně přispět vyvážená strava. Pokud to nestačí, může vám lékař předepsat účinné léky.
- Pravidelným navštěvováním preventivních prohlídek, při nichž se kontroluje krevní tlak, krevní cukr a hladina cholesterolu. Více v kategorii Preventivní prohlídky.
Jaké příznaky se mohou vyskytnout?
ICHDK se vyvíjí postupně, může být po dlouhou dobu nediagnostikovaná a často způsobuje potíže až ve vysokém věku. V závislosti na stupni závažnosti se klasifikuje do čtyř stadií:
- Stadium I: Nevyskytují se žádné obtíže.
- Stadium II: V důsledku nedostatečného krevního zásobení se v postižené noze objevují svalové bolesti (tzv. klaudikace). Ty omezují pacientovu schopnost chodit a nutí jej dělat v chůzi pravidelné přestávky, což této fázi příznaků dalo název intermitentní (přerušované) klaudikace. Místo přestávek u některých pacientů dostačuje snížení tempa chůze. Po několika minutách klidu bolesti samovolně odezní.
- Stadium III: Bolesti se objevují i v klidu, zvláště pak v noci při ležení.
- Stadium IV: Jakákoliv zranění nohou se hojí jen obtížně nebo vůbec, snadno dochází k infekci ran. Na nohou se tvoří vředy, může docházet k odumírání tkání. V nejhorším případě může být nutná i amputace.
Jak se stanoví diagnóza?
Lékař nejprve s pacientem podrobně prodiskutuje jeho příznaky, anamnézu a možné rizikové faktory. Poté následuje fyzická prohlídka, zejména tepen nohou. Jako další vyšetření se primárně používají dopplerovské nebo oscilometrické měření tlaku a zobrazovací ultrazvuk (barevná duplexní sonografie). Pokud tato metoda není dostupná nebo neposkytuje jednoznačné výsledky, používají se další zobrazovací metody jako angiografie spojená s výpočetní tomografií (CT) nebo magnetickou rezonancí (MRI).
Index kotník-paže (někdy se používá zkratka ABI, která pochází z anglického názvu ankle-brachial index) se vypočte na základě měření krevního tlaku na všech končetinách a umožňuje diagnostiku a hodnocení závažnosti ICHDK. Hodnoty ABI pod 0,9 (tedy situace, kdy krevní tlak na kotníku v nohou je o 10 % a více nižší než na paži) se považují za důkaz toho, že v tepnách na noze je přítomné zúžení, a tedy ICHDK. Pokud je ABI nízký, dá se u pacienta očekávat i zvýšené riziko budoucích onemocnění kardiovaskulárního systému.
Základní diagnostické postupy a vyšetření jsou naprosto bezbolestné, běžně dostupné a lze je provádět ambulantně. Další vyšetření, např. vyšetření spojená s fyzickou zátěží, jsou užitečná pro objektivizaci symptomů a docházkové vzdálenosti, stejně jako ke kontrole účinnosti léčby. Měří se maximální délka chůze bez bolesti, doba chůze a tlak v kotníku po fyzické zátěži.
Jak probíhá léčba ICHDK?
Mezi primární cíle terapie ICHD patří ovlivnění vaskulárních rizikových faktorů a zabránění rozvinutí doprovodných nemocí, jakož i zlepšení prokrvení nohou, aby se zabránilo progresi (dalšímu zhoršování) ICHDK. V závislosti na stadiu nemoci je důraz kladen na snížení rizika kardiovaskulárních chorob, zlepšení odolnosti, pohyblivosti a kvality života, nebo na zachování postižené končetiny. Je nutné specificky cílit na aterosklerózu a s ní související ostatní poruchy oběhu.
K dispozici jsou různé možnosti, které se často kombinují. V každém případě závisí dlouhodobý úspěch na tom, jak důsledně se pacient vyhýbá rizikovým faktorům, případně, jak dodržuje režim pro jejich snížení (odvykání kouření, snižování nadváhy apod.).
Základní terapie zahrnuje pohyb (chůze s postupným navyšováním vzdálenosti), při nadváze snížení hmotnosti, odvykání kouření a léčba vysokého krevního tlaku, hypercholesterolemie a diabetu. V případě chybného stravování a nedostatku pohybu se doporučuje i změna životního stylu.
Pohybová terapie se v první řadě soustředí na pravidelný trénink chůze a cvičení podporujících krevní oběh pod odborným vedením. Tento trénink by se měl konat nejméně třikrát týdně 30 až 60 minut po dobu alespoň tří měsíců. Prospěšná je pochopitelně také obecná fyzická aktivita jako např. jízda na kole, trénink na schodech nebo jednoduchá cvičení jako stoupání na špičky a na paty. Pravidelnost je u jakýchkoliv cvičení důležitější než intenzita. Cílem je stimulovat tvorbu nových krevních cév, které mohou přemostit zablokovanou část cévy a znovu tak začít zásobovat svaly kyslíkem. Tím se sníží intenzita příznaků a prodlouží se vzdálenost, kterou pacient ujde. Program cvičení v rámci pohybové terapie určuje lékař. Cvičení nicméně obvykle není možné při závažnějších stavech, tedy tehdy, když pacient již má klidové bolesti nebo pokud je tkáň poškozena.
Medikamentózní léčba: Antikoagulační a antiagregační léčba by měly zpomalit další zhoršování onemocnění. Pro zvýšení vzdálenosti, kterou je pacient schopný ujít, a tím i kvality života, je možné nasadit také léky zlepšující prokrvení.
Zprůchodňování zablokovaných cév: V některých případech je možné ke zprůchodnění zablokované cévy nebo k vytvoření přemostění zablokovaného místa použít chirurgické nebo mikrochirurgické metody. To, jaké možnosti lze použít, závisí především na rozsahu onemocnění, na dostupnosti postiženého místa a na celkovém zdravotním stavu pacienta.
- Balónková dilatace (perkutánní transluminální angioplastika, PTA) je mikroinvazivní metoda, při níž se cévním systémem z místa vpichu protlačí cévou katetr, který narušuje aterosklerotické pláty a rozšiřuje tak cévu. Je možné vložit i stent, tedy trubičku, která brání opětovnému uzavření tepny.
- Bypass je operace, při níž se zúžené místo přemostí.
Péče o nohy a chodidla: Omezený průtok krve má za následek, že i nejmenší poranění se velmi špatně hojí a rány se snadno infikují. Proto by pacienti s ICHDK měli svým nohám věnovat obzvláštní péči a vyvarovat se zranění. Neměli by nosit těsné boty nebo punčochy a křížit nohy při sezení. Obzvlášť opatrní by měli být diabetici, neboť vlivem cukrovky může být značně snížena citlivost nohou a může jim tak chybět bolestivá reakce, která by zabránila zranění. To pak může nastat snadněji a bude objeveno později. Proto je u těchto pacientů obzvlášť důležité provádět každodenní kontrolu pokožky nohou a chodidel.
Léčba vředů: Kromě terapie cílící základní onemocnění a usilující tak o zlepšení krevního oběhu by měly být všechny objevené rány nebo vředy ošetřeny lokálně a neměl by na ně působit žádný tlak. Pokud se objeví známky infekce (zejména zarudnutí, otok, bolesti, případně horečka), je nutná antibiotická léčba.
Rehabilitace a následná péče
Cílem následné péče po chirurgickém nebo mikrochirurgickém zákroku je především udržet dosaženou zlepšenou průchodnost cévy a zabránit tvorbě nových zúžení a trombóz. V popředí tak stojí léková antiagregační a antikoagulační terapie a, samozřejmě, pravidelná kontrolní vyšetření.
Strukturované pohybové aktivity
Pacienti by měli, pokud je to možné, být co nejdříve zařazeni do programu strukturovaných pohybových aktivit. Kromě toho by se měli snažit o pravidelnou fyzickou aktivitu, alespoň zpočátku pod odborným vedením. Kromě toho se doporučuje každodenní alespoň hodinový samostatný intervalový trénink v zátěžových intervalech trvajících 5–15 minut, například ve variantě se zařazením tzv. severské chůze (nordic walking) – a v intenzitě zátěže, která povede až k nástupu klaudikačních bolestí. Je užitečné, pokud si pacient vede cvičební deník pro dokumentaci terapie, němž by měly být zaznamenány trasa, vzdálenost, kterou pacient ušel, čas do nastoupení klaudikací a četnost vycházek (nebo jiného cvičení). Tento deníček by pak měl být předkládán k pravidelné kontrole ošetřujícímu lékaři nebo fyzioterapeutovi.
Rehabilitace po cévně-chirurgických výkonech a amputacích
Cílem léčebné rehabilitace po cévní chirurgii a amputacích je kompenzace funkčních omezení v postižené končetině. Používá se široká škála metod, např.:
- léková a neléková terapie pro zlepšení klidového prokrvení končetin,
- trénink chůze, koordinace a ergonomie pohybu,
- individuálně předepsaný svalový trénink,
- fyzioterapie,
- využívání ortopedických pomůcek,
- školení v zacházení s protézou (u amputací),
- ošetření pooperačních komplikací a stavů, otoků a bolestí,
- ošetření pohybových defektů a ran,
- proškolení o zdravém životním stylu (např. odvykání kouření).
Rehabilitace po chirurgických zákrocích probíhá ve třech fázích:
- I. fáze: Již v nemocnici se zahájí mobilizační cvičení, fyzioterapie a v případě potřeby terapie, jejímž účelem je dekongesce lymfedému.
- II. fáze: Po vyhodnocení fyzické výkonnosti pacienta je pro něj sestaven individuální rehabilitační plán. Ten je realizován ve spolupráci s nelékařskými odděleními, jako jsou fyzioterapie, ergoterapie, ortopedická technologie atd., obvykle v rámci lázeňské péče.
- III. fáze: Pacient je propuštěn do domácího prostředí a doma, případně ambulantně ve zdravotnickém zařízení, pokračuje v rehabilitaci, fyzioterapii, tréninku chůze apod., aby udržel nebo dále zlepšil dosaženou pohyblivost a celkový stav organismu.
Na koho se mohu obrátit?
Při podezření na ICHDK se v první řadě obraťte na svého praktického lékaře, případně na svého internistu, pokud nějakého navštěvujete. Ten vás s největší pravděpodobností, pokud podezření budou odůvodněná, odešle ke specialistovi v oboru cévní medicíny (angiologie). Včasná diagnóza a s ní spojené včasné zahájení terapie mohou výrazně zbrzdit progresi onemocnění a zamezit komplikacím, jako jsou případná amputace končetiny nebo její části.
Následná péče po endovaskulárním nebo chirurgickém zákroku je zajišťována praktickým lékařem, případně odborníkem v cévní medicíně. Rehabilitace (ať už ambulantní, nebo lázeňská) je pak předepisována buď nemocničním oddělením, kde byl zákrok proveden, nebo praktickým lékařem.