Nepochybně je vždy třeba zahájit konzervativní postup (dieta, pohybová aktivita, psychoterapie, farmakoterapie) pod odborným vedením zkušeného obezitologa ještě před indikací bariatrických výkonů. Nicméně nejen u neúspěšně konzervativně léčených nemocných s vyššími stupni obezity (BMI > 40 kg/m2, respektive BMI > 35 kg/m2), ale i u těch, kteří svoji hmotnost sníží o mnoho kilogramů, má smysl uvažovat o bariatrických výkonech, např. jako o pojistce opětovného vzestupu hmotnosti. Vídáme poměrně často, že pacienti po velmi úspěšných redukcích bez operačního řešení se do pěti let vrátí skoro všichni na původní hmotnost. Zcela bez diskusí představuje šanci na lepší dlouhodobou prognózu bariatrická chirurgie u tzv. superobézních (BMI > 50 kg/m2 ), kde není prakticky žádná naděje na dlouhodobou efektivní redukci hmotnosti. Zde nemá smysl s indikací otálet, protože rizika plynoucí z této hmotnosti jsou extrémní.
Indikace k bariatrickému výkonu
Bariatricko-metabolická chirurgie je v léčbě obezity jednou z nejefektivnějších metod redukce hmotnosti, neboť může pacientovi pomoci dosáhnout velkých hmotnostních úbytků, kterých by při konzervativní léčbě obezity mnohdy nedosáhl, a zejména tento pokles hmotnosti dlouhodobě udržet. Avšak hned na začátku je nutné zdůraznit, že ne každý pacient je vhodným kandidátem na léčbu obezity pomocí bariatrie. Existují Evropská doporučení pro chirurgickou léčbu obezity. Přesto to není dogma a velká obezitologická centra s kvalitním multidisciplinárním týmem si mohou dovolit tato kritéria „porušovat“, resp. indikovat výkony u pacientů mimo tato kritéria. Jedná se hlavně o věk, kdy jde především o biologický věk, nikoliv kalendářní. Vždy je ale třeba si uvědomit, že chirurgická léčba by měla zlepšit prognózu, a nikoliv vést jen k prosté redukci hmotnosti.
Kdy se bariatrická chirurgie doporučuje?
- Věk nad 18 let
- BMI ≥ 35 kg/m2, pokud jsou přítomna další přidružená onemocnění jako např. arteriální hypertenze, diabetes mellitus 2. typu, dyslipidemie aj. V případě, že v minulosti přesáhl BMI hodnoty převyšující 35 a konzervativní léčba selhává.
- BMI > 40 kg/m2
- Pokud není jiná kontraindikace výkonu – například poruchy příjmu potravy, závislost na alkoholu, drogách, přítomnost malignity, těhotenství aj.
Typy bariatrických výkonů
Obecně lze rozdělit výkony na restriktivní a kombinované, u nichž existuje relativně více modifikací podle chirurgického pracoviště. V následujících odstavcích jsou stručně popsány metody, které se v současnosti používají.
Adjustabilní gastrická bandáž (AGB)
Adjustabilní gastrické bandáže spočívají v přetažení manžety v horní části žaludku, čímž vznikne malý žaludek nad manžetou, který zadrží stravu a vyvolá pocit plnosti. Většinou se nejedná o pocit nasycení i kvůli tomu, že stále zůstává prázdná velká část žaludku pod manžetou. Po snížení hmotnosti, kdy dochází ke ztrátě tukové tkáně z oblasti žaludku, se manžeta musí utáhnout často i opakovaně pomocí komůrky uložené v podkoží. Tato metoda v posledních letech ztrácí na své popularitě pro ne zcela dobré dlouhodobé výsledky a celkové procento celosvětově prováděných žaludečních bandáží rychle klesá. Bandáž žaludku vyžaduje největší změnu ve stylu stravování, mnoho potravin nelze jíst pro velké riziko uzavření průchodu bandáže. Jedná se hlavně o zeleninu se slupkou jako rajčata, papriky, ale i hroznové víno, pomeranč. Velmi rizikové je pečivo, zvláště čerstvé, kdy se smísením se slinami může vytvořit hmota, která průchod zcela uzavře. Jedinou možností je pak gastroskopické odstranění nahromaděné stravy nad bandáží. V posledních letech je však velký ústup od bandáží žaludku ve prospěch sleeve gastrektomie a v našich zemích i plikace žaludku.
Gastrická plikace (GCP)
Novější čistě restriktivní metoda, která je však v zahraničí poměrně málo používána, je obdobou sleeve gastrektomie (viz dále). Je to metoda poměrně efektivní a spočívá v tom, že po uvolnění velkého zakřivení žaludku je toto „vchlípeno“ pokračujícím stehem směrem k malému zakřivení. Stěna se prošívá většinou ve dvou vrstvách. Jedním z důvodů, proč byla tato metoda zavedena, je cena, která je významně nižší než u sleeve gastrektomie. Některé prameny udávají, že plikace je vratná, ale pokud se nevyskytnou žádné obtíže, není důvod plikaci rozplétat. Při nedodržení režimu po operaci však dochází často k jejímu rozpletení, a tak se občas může zdát, že není dost efektivní na rozdíl od sleeve gastrektomie, kde dochází k eventuálnímu selhání až později. Nicméně je-li výkon správně indikován, je-li pacient správně veden před operací a v časném pooperačním období, vyplývá z našich dat, že GCP je srovnatelná se sleeve gastrektomií, ačkoliv se zdá, že po sleeve gastrektomii dochází v pooperačním režimu k rychlejšímu návratu k normální stravě.
Sleeve gastrektomie (SG)
Jedná se o restrikční bariatrický výkon, který je založen na odstranění velkého zakřivení žaludku s následným reziduálním (zbylým) objemem žaludku 80–120 ml. Jeho efekt je dán nejen snížením objemu žaludku, ale zvláště zpočátku také poklesem hodnot hormonu grelin, který se tvoří v tkáni, jež je odstraněna, a je zodpovědný za hlad. Některé studie ale ukazují postupný návrat hodnot grelinu zpět po dvou letech od SG, což je také doba, kdy se poměrně hodně pacientů se sleeve gastrektomií postupně vrací ke své původní hmotnosti. Sleeve gastrektomie se často používá jako první operační doba u biliopankreatické diverze (BPD) nebo duodenálního switche (DS) u obézních s BMI ≥ 60 kg/m2, jako samostatná metoda u pacientů s vyšším stupněm obezity se používá od roku 2003, v České republice od roku 2006. Tato metoda zaznamenala za posledních 15 let výrazný vzestup obliby a v současnosti se řadí na druhé místo za gastrický bypass v celkovém počtu celosvětově prováděných operací, a to především díky tomu, že její efekt je téměř srovnatelný s gastrickým bypassem při minimálním výskytu dlouhodobých komplikací. Nicméně z našich dlouhodobých dat vyplývá, že gastrický bypass je přece jen účinnější z hlediska zlepšení kompenzace diabetu a dlouhodobého udržení poklesu hmotnosti. Sleeve gastrektomie však také může být součástí kombinového výkonu jako BPD nebo modifikovaných bypassů.
Gastrický bypass (GBP)
Nejčastěji se jedná o Roux en Y GBP (RYGB), s ponecháním zbylého žaludku „na místě“, při čemž se současně vyřadí různě dlouhý (75–150 cm) úsek tenkého střeva z pasáže stravy. Tato metoda je stále nejpopulárnější bariatricko metabolickou metodou na světě. Při této operaci se žaludek rozdělí na dvě části. Tenké střevo se taktéž rozdělí a jeho dolní část se našije na „malou“ horní „kapsu“ žaludku a stranou ke straně se našije horní část tenkého střeva na střevo napojené na horní část žaludku. Tím je zajištěn přívod žluče a pankreatické šťávy do střeva.
Biliopankreatická diverze (BPD) – BPD dle Scopinaria / duodenální switch / duodenoileální anastomóza (single anastomosis duodeno-ileal bypass, SADI)
Všechny výše a poměrně složitě znějící názvy znamenají, že se našije dolní část tenkého střeva na zbytek žaludku a současně se na něj napojí dvanáctník. Oproti předchozí operaci se u BPD provádí částečné odstranění žaludku a vyřazená část tenkého střeva je delší. Tato metoda je nejradikálnější, malabsorpční, celosvětově používaná v malém měřítku.
Duodenoileální anastomóza s rukávovou resekcí (SADI S)
Jde o podobnou metodu, jako je duodenální switch, ale koncový úsek tenkého střeva je napojen na dvanáctník ve vzdálenosti 200–250 cm od přechodu tenkého v tlusté střevo, a tím je vyřazená kratší část tenkého střeva, bez výrazných metabolických nežádoucích účinků. Vzhledem k tomu, že je tato metoda šetrnější ke gastrointestinálnímu (trávicímu) traktu než předchozí dvě metody, začíná být častěji používána především v případě nedostatečného metabolického efektu sleeve gastrektomie. Při dvoudobé operaci (nejprve sleeve gastrektomie a přibližně po roce SADI S) jsou sice provedeny dva chirurgické výkony, ale celkově s menším rizikem, protože druhá operace je kratší a pacient má většinou významně nižší hmotnost i lepší kompenzaci diabetes mellitus.
Intragastrický balon (BIB)
Intragastrický balon je v současnosti doporučován jen vysoce rizikovým obézním pacientům s vyšším stupně obezity na dobu 3–6 měsíců jako příprava na následující bariatrický výkon. V případě, že se bariatrický výkon nechystá, efekt je většinou pouze dočasný.
Existuje mnoho typů bariatrických výkonů a nelze jednoznačně určit, který je nejlepší. Je vždy třeba vzít v potaz všechny okolnosti a další onemocnění a výkon „ušít na míru“. Je mylná představa, že bariatrie bude hubnout za pacienta. Jen pomůže ke snazší redukci hmotnosti a zlepšení některých nemocí souvisejících s obezitou, jako například cukrovka. Nedisciplinovaností po bariatrické operaci si může pacient ublížit.
Co vás tedy čeká před bariatrickým výkonem?
Pro dlouhodobý efekt bez komplikací je nezbytná řada vyšetření, která je třeba během předoperační fáze absolvovat.
Obezitologické vyšetření a léčba – mnoho nám napoví již graf životní hmotnosti, resp. vývoj hmotnosti od mládí do současné doby. Stejně tak pochopení podstaty výkonu ze strany pacienta, identifikace problému chuť a hlad.
Nutriční vyšetření, resp. příprava na bariatrický výkon – zcela zásadní a často velmi zjednodušená příprava formou vydání letáků a brožur. Hraje nezastupitelnou roli při přípravě. Často totiž nutriční terapeut pozná lépe než obezitolog, zda je pacient připraven, protože pacient tráví s nutričním terapeutem významně více času.
Psychologické vyšetření a příprava – opět často opomíjené či podceňované kroky. Během tohoto vyšetření klinický psycholog ověřuje jídelní zvyklosti pacienta. Psycholog v týmu by neměl být jen tím, kdo rozhoduje o tom, zda pacient může operaci podstoupit, či nikoliv, ale měl by také umět pacienta připravit na výkon. Pokud je pacient v psychiatrické dispenzarizaci (sledování), je vhodné mít i souhlas psychiatra. Je třeba si uvědomit, že po bariatrických výkonech se jinak vstřebávají léky a bude možná třeba upravit psychiatrickou medikaci, nebo dokonce přejít na podávání depotních přípravků (forma léků s velmi pomalým vstřebáváním)..
Gastroskopie – nezbytné vyšetření, kterým vylučujeme vředovou chorobu gastroduodenální, případně gastroezofageální reflux či jiné patologie. Jeho platnost je obvykle okolo tří měsíců. Pokud se provede zhruba tři měsíce před výkonem a je zjištěna např. gastritida s přítomností Helicobacter pylori, většinou se do plánovaného termínu povede onemocnění pacienta přeléčit a termín není třeba odkládat. Není bez zajímavosti, že u obézních pacientů nacházíme tzv. němé gastritidy, a to i Helicobacter negativní i pozitivní. Je to zřejmě v návaznosti i na velkou spotřebu nesteroidních antirevmatik, která si pacienti nejčastěji kupují jako volně prodejné léky v lékárnách.
RTG vyšetření jícnu a žaludku – je důležité k vyloučení gastroezofageálního refluxu a k potvrzení přítomnosti či k vyloučení větší hiátové kýly nebo syndromu krátkého jícnu. Ne vždy se ale provádí. Pokud je gastroskopie zcela fyziologická a pacient nemá žádné obtíže, není vyšetření nezbytné.
Ultrasonografie břicha se zaměřením na levý jaterní lalok a žlučník – sonografie levého jaterního laloku je nezbytná u obézních z důvodu přítomnosti hepatomegalie (zvětšení jater) v důsledku jaterní steatózy (ztučnění jater). V některých extrémních případech levý jaterní lalok vyplňuje celé levé subfrenium. V takovém případě je nutné operaci odložit a v krátké době konzervativně částečně snížit hmotnost přísnou dietou, a tím se pokusit o zmenšení steatotických jater. Proto se pacientům v případě steatohepatomegalie v důsledku jaterní steatózy doporučuje redukce hmotnosti o 5–10 kg. Rychlý pokles hmotnosti těsně před operací vede ke zmenšení jaterní steatózy. Na druhou stranu dlouhodobé hladovění před výkonem může zhoršit hojení. Sonografie žlučníku je důležitá z důvodu vyloučení cholecystolitiázy (žlučové kameny), resp. cholecystitidy (zánět žlučníku). Velká redukce hmotnosti vede ke změně ve složení žluči a to může vést k tvorbě žlučníkových konkrementů (kamenů). Proto, pokud je přítomna cholecystolitiáza již před bariatrickým výkonem, je indikována cholecystektomie (odstranění žlučníku). Je na rozhodnutí chirurga po dohodě s pacientem, zda nejprve provést elektivní cholecystektomii a následně bariatrický výkon. Opakovaně jsme se setkali s tím, že pacient po redukci 30 kilogramů a více přichází s akutní cholecystitidou v terénu mnohočetné cholecystolitiázy.
Spirometrie – vyšetření, které se provádí z důvodu vedení celkové anestezie. Zvlášť u extrémně obézních nebo u pacientů trpících chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) či srdečním selháním je to důležité.
Fyzioterapeutické vyšetření – velmi vhodné, na většině pracovišť zcela opomíjené vyšetření, stejně tak v zahraniční literatuře se s informacemi o něm nesetkáváme. Je zřejmé, že obézní pacienti mají mnoho obtíží s hybným systémem a s bolestí, ale ještě jistější je, že po redukci desítek kilogramů v horizontu měsíců se bolesti skoro jistě zhorší, protože se zcela změní těžiště jejich těla. Dochází k posunu kloubních plošek, k vychýlení z rovnováhy a ke změnám působení sil na již poškozené kloubní chrupavky. Protože není vyvinut žádný stabilizační systém, dochází k mikropohybům při snaze zajistit rovnovážnou polohu, což může být velmi bolestivé. Jedním ze způsobů prevence je odporový trénink vedený fyzioterapeutem již v přípravě před bariatrickým výkonem a následně v pooperačním období, kdy se zřetelně ukazuje, že ti, kdo tento program absolvují, mají o mnoho menší bolesti a lépe tolerují pohybovou aktivitu.
