Akutní průjem u dětí

O průjmu hovoříme za následujících okolností:

• kojenci: denně více než pět řídkých stolic,
• starší děti: denně více než tři řídké stolice.

V našich zeměpisných šířkách a délkách probíhá více než 90 % průjmů akutní formou (doba onemocnění max. dva týdny). Příčinou jsou většinou infekce střeva. V těchto případech se hovoří o akutním infekčním zánětu žaludku a střeva (akutní infekční gastroenteritida).

Příznaky

Po inkubační době 1–7 dní dochází většinou k vodnatým průjmům doprovázených nechutenstvím, nevolností, zvracením, horečkou, bolestmi břicha a hlavy nebo příznaky podobajícími se chřipce. Stolice s krví se považuje za výstražný signál – v těchto případech byste měli vyhledat okamžitě pediatra.

Další obtíže závisejí v první řadě na rozsahu ztráty tekutin a elektrolytů. Při odpovídajícím doplňování tekutin odezní zvracení většinou během dvou dní, průjem pak během 2–7 dní.

Příčiny

Akutní onemocnění průjmem jsou téměř vždy způsobena infekcemi s různými původci:

• Viry: asi 40 % akutních gastroenteritid je v prvních rocích života způsobeno rotaviry. Ojedinělými původci jsou mj. adenoviry, noroviry a enteroviry.
• Bakterie: asi u 20 % nemocných dětí jsou ve stolici prokázány jako původci bakterie (především Campylobacter jejuni, Yersinia, Salmonella, Shigella, patogenní Escherichia coli nebo Clostridium difficile).
• Paraziti: Giardia lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba a další jsou příčinou v méně než 5 % případů.

Infekce se přenese většinou prostřednictvím rukou, potravin, pitné vody nebo používaných předmětů znečištěných fekáliemi. Bakteriální infekce získaná prostřednictvím potravin se objevuje hlavně po požití nedovařeného masa (Yersinia, Campylobacter, Salmonella) a pokrmů ze syrových vajec (Salmonella). Dalšími častými zdroji infekce jsou syrové mléko nebo přímý kontakt s infikovaným dobytkem. Ojediněle se mohou průjmy objevit také jako následek přemíry potravy, alergií nebo otravy.

Co mohou udělat rodiče?

Posoudit stav hydratace dítěte:

• Zvednutí části kůže, např. na břišní stěně nebo na hřbetu ruky, mezi palcem a ukazováčkem. Je-li dítě dobře hydratováno, po uvolnění stisku se kůže okamžitě vrátí do původní polohy. Pokud se kůže do původního stavu vrací pomaleji (typicky několik sekund), může to být známkou dehydratace.
• Posouzení hydratace sliznic, např. očního víčka, jazyka nebo úst: jsou-li sliznice suché, ukazuje to na již značnou dehydrataci. Je nutná rychlá reakce, především u kojenců nebo malých dětí.

Jedním z často úspěšných prvních kroků je tzv. čajová pauza (doporučuje se pouze u větších dětí!): k tomuto účelu se dodržuje po dobu pěti až šesti hodin absolutní vynechání stravy, tzn. děti nesmějí nic jíst. Během této doby přijímají pouze dostatečné množství černého neslazeného čaje. Rozhodující přitom je, aby tekutina byla přijímána po hltech, nikoli ve větším množství najednou.

Diagnóza

Lékař se při rozhovoru s rodiči bude ptát především na následující:

• začátek, konzistence a četnost průjmu, případně stolice s příměsí krve,
• začátek a četnost zvracení,
• horečka,
• příjem tekutin a potravy v uplynulých 24 hodinách,
• produkce moči,
• nedávné pobyty v zahraničí nebo nemocnici,
• konzumace antibiotik a jiných léků,
• onemocnění vyskytující se v okolí,
• základní onemocnění dítěte: především imunitní vady, onemocnění látkové přeměny a střev,
• nedávno absolvované přechody na jinou stravu,
• rizikové faktory pro infekce střev, jako např. konzumace syrového mléka nebo syrového masa.

V návaznosti nato se dítě vyšetří a zváží, dále se pak posoudí rozsah dehydratace. U nekomplikovaných gastroenteritid není prokázání původce nutné. Ovšem v případě těžkých průběhů, případně průvodních onemocnění, krátce trvajících pobytech v rizikových zemích či u kojenců mladších tří měsíců by se tato prokázání měly dělat. Případně jsou nutná vyšetření krve a moči či zobrazovací metody jako ultrazvuk nebo endoskopie.

Léčba

V popředí stojí doplňování ztráty tekutin a elektrolytů (iontů). Dále by měly děti pokud možno dostávat vyváženou stravu, případně přejít na potravu úměrnou jejich věku. Pouze v těžkých případech je nutná medikamentózní léčba.

Příjem tekutin a elektrolytů (iontů):

• Nejde-li o dehydrataci, musejí se doplnit pouze běžné ztráty. K tomu je vhodný např. čaj s trochou soli a cukrem, ale také již připravené čajové směsi z lékárny.
• Kojenci a děti s lehkou až mírnou dehydratací mohou být ve většině případů úspěšně rehydratováni pomocí speciálních pitných režimů (orální rehydratační roztoky, ORR). K této léčbě může docházet po poučení lékařem doma, ambulantně v ordinaci či v nemocnici.
• Děti postižené velmi silným průjmem, tzn. s výraznou dehydratací, narušeným vnímáním a oběhovým šokem se musejí léčit v nemocnici s intenzivní péčí. Děti do pěti let by neměly dostávat doma připravované džusy nebo míchané nápoje se solí a cukrem, protože tato řešení vykazují často odlišné složení. Všeobecně jsou k rehydrataci nevhodné nápoje jako Coca Cola a džusy.

Strava:

• Kojené děti by během akutního průjmu měly být i nadále kojeny. Má-li dítě kvůli ztrátám tekutin žízeň častěji než obvykle, mělo by být k prsu přikládáno častěji. V kojení by se mělo pokračovat i v případě, že je podáván orální rehydratační roztok (ORR).
• Během a krátce po průjmu je třeba vyvarovat se přechodů na jinou stravu.
• Kojenci, kteří jsou krmení z lahve, dostanou neředěnou mléčnou potravu pro kojence.
• U kojenců, kteří dostanou hypoalergenní kojenecké mléko, by mělo být ponecháno.
• Malé a starší děti s lehkou až středně těžkou dehydratací by měly nejpozději do čtyř až šesti hodin po započetí rehydratace dostat jejich obvyklou stravu. Nejlépe se začíná s odtučněnými jídly z těstovin, brambor nebo rýže, nebo s ovesnou a krupicovou kaší, slanými tyčinkami, chlebem nebo polévkami (např. bramborovou, mrkvovou). Pokud tato jídla nevyzvrací, lze přejít na normální stravu.
• Je třeba vyvarovat se džusů s vysokým podílem fruktózy, sacharózy nebo sorbitu (např. jablečného či hruškového).

Léky:

• Medikamentózní léčba je u nekomplikované gastroenteritidy nutná jen velmi ojediněle. Nicméně některé léky mohou dobu onemocnění průjmem prokazatelně zkrátit, např. racecadotril nebo probiotika (především Lactobacillus rhamnosus GG). Nasazení antibiotik je smysluplné také jen ve výjimečných případech.

Prevence

K prevenci infekcí střeva se doporučují následující opatření:

• kojení (i částečné),
• dodržování hygienických opatření, především mytí rukou (hlavně před přípravou jídel, případně při manipulaci s potravinami, před kojením, po návštěvě toalety či po výměně plen),
• vyhýbání se nedostatečně neupravenému masu, jídlům ze syrových vajec (Salmonella) či ze syrového mléka,
• zamezení přímému kontaktu s infikovaným dobytkem,
• očkování: pro kojence a malé děti je doporučeno očkování proti rotavirům (viz článek Rotavirové průjmy).

Kdy jít ihned k lékaři?

Ve většině případů odezní akutní průjem při dodržení uvedených opatření nebo při terapii doporučené pediatrem do několika málo dní zcela bez problémů.

Pediatra byste měli okamžitě kontaktovat v případě, že pozorujete některý z následujících příznaků:

• dítě odmítá pít,
• dítě trpí průjmem a zvracením zároveň,
• objevuje se stolice s příměsí krve,
• dítě má vysokou horečku a/nebo zároveň bolesti břicha,
• břišní stěna dítěte je zcela napnutá,
• průjem přetrvává u kojenců již 6 hodin, u malých dětí 12 hodin a u dětí školního věku 18 hodin.