Je nepochybné, že narůst je dán především změnami životního stylu. Na druhé straně je však zřejmé, že pro diabetes 2. typu je typický rodinný výskyt. Nejde však o pravou genetiku. Bylo objeveno asi 10 tzv. kandidátních genů pro cukrovku. Ta ale může vzniknout i bez nich. V rodinách se uplatňují především společné zvyklosti a tradice– způsob vaření a stravování, vztah k pohybu a sportu a pravděpodobně i stejné střevní bakterie v rodině. I na naší populaci bylo prokázáno, že potomek dvou diabetiků 2. typu onemocní diabetem prakticky ve 100 % případů, jedinec s jedním rodičem diabetikem nebo sourozenec diabetika pak ve více než 60 % případů. Monozygotní dvojčata dostanou diabetes 2. typu obě téměř ve 100 %.
U diabetu 1. typu je rodinný výskyt daleko menší. Riziko v populaci je pod 1 %, sourozenec či potomek diabetika 1. typu má riziko asi 6% a monozygotní dvojčata mají společný výskyt asi ve 40 %.
V oblasti prevence diabetu byly v posledních letech zaznamenány významné úspěchy medicíny. Z prevence profitují nejen jednotlivci, ale snižují se i náklady na zdravotní péči. Diabetes 2. typu je totiž závažným onemocněním, které zvyšuje morbiditu populace a zvyšuje náklady nejen na léčbu diabetu, ale i na léčbu hlavních komplikací cukrovky: onemocnění srdce a cév, zhoubných nádorů a onemocnění ledvin.
Velkým problémem je malá ochota jednotlivců měnit dietu a životní styl. Proto se řada osob upíná spíše k farmakologické prevenci vzniku diabetu, neboť je daleko snadnější brát preventivně tabletky než měnit životní styl.
Byly zjištěny následující faktory snižující výskyt diabetu 2. typu:
- léčba hypertenze novějšími léky (ACE inhibitory a sartany),
- pohybová aktivita,
- redukce hmotnosti,
- dietní vlivy (viz dále),
- farmakoterapie použitá před vznikem diabetu (zejména některými léky na obezitu a cukrovku).
V prevenci cukrovky 2. typu je možno využívat celkem tří typů opatření:
A. Opatření cílená na změnu životního stylu, včetně změny diety a zvýšení fyzické aktivity. Tato opatření jsou na první pohled levná a jsou v prevenci diabetu 2. typu i v jeho léčbě velmi úspěšná, zdají se tedy být velmi efektivní. Setrvání pacientů na této změně (adherence) je však nízká. Pokud byla změna životního stylu ve studiích úspěšná, šlo o opatření velmi drahá, provázená pravidelnými konzultacemi s lékařem, psychologem, trenéry a nutričními terapeuty.
B. Opatření farmakologická jsou, jak bude dále uvedeno, rovněž velmi efektivní, i když jsou také relativně drahá. Jsou však bez větší námahy pacienta realizovatelná dlouhodobě, a proto jde o opatření úspěšná a perspektivní.
C. Chirurgická léčba obezity snižuje riziko cukrovky až 40× během 2 let a během deseti let ještě stále 3×.
Redukce hmotnosti a prevence diabetu
Nemocní byli dříve přesvědčováni k co největší redukci hmotnosti. Dnes se snažíme o tzv. mírný hmotnostní úbytek (5–10 % hmotnosti), který má největší dopad na výskyt metabolických komplikaci obezity a zároveň je pro každého pacienta reálný. Navíc je známo, že větší hmotnostní úbytek nemusí zvyšovat efekt redukce hmotnosti na metabolická onemocnění, včetně cukrovky.
V americké studii (Wiliamson) bylo sledováno 43 000 amerických žen, které nikdy nekouřily. Během 12 let se hodnotil výskyt některých onemocnění (včetně nádorů) v závislosti na úbytku hmotnosti.
| Redukce do 10 % | Redukce nad 10 % | |
|---|---|---|
| DM 2. typ | –43 % | –35 % |
| Nádory všechny | –39 % | –32 % |
| Nádory související s obezitou | –50 % | –40 % |
| Celková úmrtnost | –20 % | –20 % |
Tzv. mírná redukce hmotnosti může tedy snižovat výskyt diabetu o polovinu. Dalším jejím efektem je snížení výskytu nádorových onemocnění. Celková mortalita souvisí především s výskytem kardiovaskulárních komplikací obezity a tam je efekt redukce hmotnosti menší. Redukce hmotnosti je jedním z nejefektivnějších postupů v prevenci diabetu, jak ukazují i zkušenosti s bariatrickou chirurgií v prevenci diabetu.
© saltodemata / shutterstock.com
Dietní vlivy a vznik diabetu
Na výskyt diabetu mají významný vliv i kvalitativní změny diety. Neexistuje žádná tzv. superpotravina, která by snižovala výskyt cukrovky. Nejblíže k tomuto označení má káva (viz dále).
Vyšší příjem polynenasycených (rostlinných) tuků snižuje výskyt cukrovky. Vyšší příjem saturovaných tuků a transmastných kyselin (živočišné tuky a většina průmyslově vyráběných tuků) zvyšuje výskyt cukrovky a prohlubuje necitlivost na inzulín. Také příjem potravin s nižším glykemickým indexem a vyšším obsahem vlákniny vede ke snížení výskytu cukrovky 2. typu.
V jedné americké studii (Salmeron) bylo sledováno 14 let 84 000 osob pomoci ideologických dotazníků. Zjístili 2 500 nových případů diabetu. Stejná kalorická dávka tuků a cukrů (uhlovodanů) neměla vliv na rozdíl ve výskytu cukrovky. 5% zvýšení příjmu tuků nemá vliv na riziko diabetu. Riziko cukrovky nezměnil ani příjem mononenasycených (omega-3) mastných kyselin, kterými jsou dnes potraviny často obohacovány. Zvýšení příjmu polynenasycených tuků o 5 % snížilo riziko diabetu o 40 % zatímco 2% zvýšení příjmu transmastných kyselin zvýší riziko o 40 %. Záměna 2 % energie z transmastných kyselin za polynenasycené mastné kyseliny sníží riziko diabetu o 40 %. Omezení živočišných a průmyslově vyráběných tuků je klíčové ve snížení výskytu diabetu 2. typu.
Když řekneme pacientovi „Dostal jste diabetes“, skoro každý odpoví „Jak jsem mohl dostat cukrovku, když nejím sladké?“ Příjem cukru skutečně nehraje ve vzniku diabetu žádnou roli. Výskyt diabetu nesnižují ani léky proti obezitě snižující chuť k jídlu. Působí totiž podobně jako antidepresiva a redukují zejména příjem sladkých snacků a zajídání stresu sladkým. Podle těchto výsledků se nedoporučuje příjem cukrů redukovat, resp. připouští příjem sacharidů ve zdravé preventivní dietě.
Veřejnost tedy mylně spojuje vznik cukrovky s nadměrným příjmem cukru. V edukaci veřejnosti máme rezervy a je třeba přesvědčit ji o vztahu cukrovky především k vyššímu příjmu energie obecně (zde hrají roli i velká kvanta sladkých nápojů) a k příjmu tuku v mase a k obezitě.
Významných výsledků bylo naopak dosaženo při sledování příjmu obilné vlákniny ve finské studii. Bylo sledováno 150 osob po dobu 10 let. Příjem obilné vlákniny snižuje výskyt cukrovky až o 60 %. Celozrnnost nemá na prevenci cukrovky žádný vliv.
Velmi zajímavé jsou studie zabývající se příjmem ořechů ve vztahu k diabetu. Ořechy obsahují více polynenasycených mastných kyselin. Vyšší příjem ořechů snižuje výskyt cukrovky 2. typu až o třetinu.
| Příjem ořechů | prakticky nikdy | méně než 1× týdně | 1–4× týdně | 5–7× týdně |
|---|---|---|---|---|
| Relativní riziko DM2 | 1,0 | 0,92 | 0,84 | 0,73 |
Ořechy tedy snad lze v prevenci diabetu doporučit.
© Alik Mulikov / shutterstock.com
Rozsáhlé studie sledovaly podávání omega-3 mastných kyselin a polynenasycených mastných kyselin v kapslích a doplňcích stravy a suplementovaných potravinách na vznik diabetu 2. typu. Nedošly k jednoznačně pozitivnímu závěru.
Další významnou otázkou je příjem kávy. Starší rozsáhlá studie je provedena u 17 000 Nizozemců ve věku 30–60 let. Trend byl jasně přítomen. Riziko těch, kteří pili 7 a vice šálků kávy denně, bylo 50 % vůči těm, kdo pili 2 a méně šálků denně. Další studie ukázaly, že riziko diabetu 2. typu snižují i 3–4 šálky kávy denně. Káva má i další pozitivní vlivy na srdce a cévy a na výskyt nádorů. Největší efekt je u 4 šálků denně a úmrtnost klesá až o 20 %. U žen klesá úmrtnost na nemoci srdce a cév i na nádory, u mužů jen úmrtnost na onemocnění srdce a cév a nikoli na nádory.
Mnoho let se tvrdilo, že příjem bílkovin nemá na výskyt cukrovky 2. typu žádný vliv. To skutečně platí o bílkovinách rostlinného původu. U masa a živočišných bílkovin je to složitější. V evropských i amerických studiích byl prokázán negativní vliv tzv. sekundárně zpracovaného masa (uzeniny, paštiky, sekaná, hamburgery). Riziko stoupá i více než 2×, a to podle množství těchto potravin v dietě. Jedna porce denně může zvyšovat riziko až téměř 2×.
Tabulka 3: Riziko diabetu 2. typu na jednu porci masného výrobku denně podle Funga:
| Typ masného výrobku | Zvýšení rizika |
|---|---|
| Červené maso | 1,26× |
| Celkově sekundárně zpracované maso celkem | 1,38× |
| Klobása | 1,73× |
| Párek v rohlíku | 1,49× |
Z uvedeného znovu vyplývá významné riziko diabetu 2. typu při příjmu sekundárně zpracovaného masa. Mírné riziko bylo přítomno i u červeného masa. Optimální je tedy z hlediska prevence diabetu 2. typu příjem drůbežího masa a králičího masa.
© Vladislav Noseek / shutterstock.com
Znečištění prostředí a riziko diabetu 2. typu
S rizikem diabetu lze přesvědčivě spojit znečištění vzduchu, a to jak průmyslové, tak dopravní. V jedné dánské studii byl diabetes tím častější, čím blíže bydlel sledovaný velké dopravní tepně.
Zcela nepochybně se uplatňují i další vlivy, tzv. organické polutanty neboli endokrinní disruptory (látky, případně směsi látek, které zasahují do normálních funkcí endokrinního systému a mohou tak narušovat fyziologické funkce hormonů). Jde o organické látky, které pronikají do těla a zde se dlouhodobě ukládají. Pocházejí zejména z tří druhů znečištění prostředí: ze změkčovačů umělých hmot (např. ftaláty a bisfenoly), ze zpomalovačů hoření (např. z výfukových plynů, z domácí elektroniky) a z barviv a hnojiv. Všechny tyto skupiny látek jsou ostře sledovány. Mění se výrobní procesy a riziko snad klesá.
Image by Foto-Rabe from Pixabay
Dietní prevence diabetu 2. typu: shrnutí
Celkově lze shrnout rozsáhlé možnosti dietní prevence diabetu 2. typu takto:
- zabránění vzniku obezity, resp. redukce hmotnosti alespoň o 5 %,
- snížení příjmu saturovaných tuků a trans mastných kyselin (živočišné a průmyslově ztužované tuky),
- snížení příjmu zejména druhotně zpracovaného masa,
- zvýšení příjmu polynenasycených (rostlinných) mastných kyselin,
- příjem potravin s nižším glykemickým indexem (tedy s vlákninou),
- příjem spíše komplexních sacharidů (uhlovodanů),
- příjem kávy a ořechů.
V českých podmínkách tato pravidla stručně znamenají jíst ovoce a zeleninu, omezit příjem živočišných tuků. Z tuků je vhodné jíst spíše ty, které obsahují málo trans mastných kyselin a současně jíst vice potravin s obsahem polynenasycených mastných kyselin. Dnes se lze dobře orientovat podle údajů na etiketě.
Souvislosti mezi vznikem cukrovky 2. typu a příjmem alkoholu se zabývalo mnoho studií. Nejnižší výskyt cukrovky (nižší než u abstinentů) je u těch, kdo pijí malé kvantum (do 10) g alkoholu denně. Vyšší příjem nepochybně výrazně škodí. Úmrtnost významně závisí na příjmu alkoholu, a to prakticky stejně ve skupině diabetiků i nediabetiků.
Dietní postupy jsou v prevenci diabetu 2. typu velmi významné. Je smutné, že naše populace je typicky vystavovaná příjmu potravin s vysokým potenciálem vyvolávat cukrovku – potravinám s vysokým obsahem živočišného tuku a druhotně zpracovanému masu.
V prevenci diabetu je velmi účinná také fyzická aktivita. Přitom platí, že vysoká fyzická aktivita není vždy nutná, postačuje i pravidelná chůze. Pohyb redukuje riziko cukrovky 2. typu až o 50 %. To platí pro silovou i vytrvalostní zátěž včetně chůze. Doporučována je nejméně půlhodina pohybu větší intenzity 3–4× týdně. Orientačně by měla být ověřena tím, že dojde k zpocení, které vyžaduje převléknutí.
Skóre rizika diabetu ukazuje, že přístup k prevenci diabetu by měl být komplexní. V tomto indexu je zdůrazňován příjem ovoce a zeleniny jako nejsnadněji dostupné dietní opatřeni.
Výpočet rizika diabetu je totiž kvantifikovatelný a skandinávskými autory byl zaveden tzv. diabetes risk score. Pro výpočet rizika byl sledován 10 let populační vzorek cca 5 000 osob ve věku 35–64 let. Skóre může nabývat maximální hodnoty 20 a za rizikovou pro vznik diabetu se považuje hodnota 9 či více.
U pacientů se skóre 0–3 se vyvine cukrovka jen u několika desetin procenta. Při skóre 4–8 dostane diabetes 1–2 % populace, při skóre 9–12 dostane diabetes 2–10 % osob, při skóre 13–20 dostane cukrovku do 10 let kolem 20–30 % osob. Uvedeným skóre lze tedy v klinické praxi detekovat riziko a zahájit cílenou prevenci.
Tabulka 4: Skóre rizika diabetu 2. typu do 10 let (maximální hodnota 20, výrazně riziko 13 a vice, mírné 9–12)
| Charakteristika pacienta | Počet bodů |
|---|---|
| Věk 45–54 let | 2 |
| Věk 55–64 let | 3 |
| BMI 25–30 | 1 |
| BMI nad 30 | 3 |
| Obvod pasu: muži 94–102 cm, ženy 80–88 cm | 3 |
| Obvod pasu: muži nad 102 cm, ženy nad 88 cm | 4 |
| Farmakoterapie pro hypertenzi | 2 |
| Hyperglykemie v anamnéze | 5 |
| Fyzická aktivita méně než 4 hodiny týdně | 2 |
| Méně než každodenní příjem ovoce a zeleniny | 1 |
Z dalších rizikových faktorů je u mužů známo, že výskyt je nižší při nižší hladině mužského pohlavního hormonu – testosteronu. Podávání testosteronu by však mělo být řízeno endokrinologem u mužů s prokázaným nedostatkem testosteronu.
V roce 2019 byla publikována zajímavá studie o výskytu diabetu 2. typu u 80 000 žen ve Francii (Tatulashvili a kol.).
Tabulka 5: Charakteristiky žen a zjištěný vzestup či pokles rizika DM2
| Charakteristika ženy | Vzestup či pokles rizika DM2 |
|---|---|
| Počátek menstruace ve 14 letech a později |
pokles rizika o 12 % |
| Menopauza 52 let a později vůči přechodu před 47. rokem | pokles rizika o 30 % |
| Používání hormonální antikoncepce (všechny typy) | vzestup rizika o 30 % |
| Ženy, které samy byly kojeny | pokles rizika o 10 % |
| Počet menstruačních cyklů během života (470 vs. 390) | pokles rizika o 25 % |
| Interval menopauza menarche (38 let versus 31 let) | pokles rizika o 34 % |
| Delší menstruační interval (32 dnů versus 24 dnů) | vzestup rizika o 23 % |
Tyto vlivy jsou ale obtížně ovlivnitelné, u mužů i žen je s ohledem na tato rizika vhodné bránit vzniku obezity a přiměřeně udržovat fyzickou aktivitu.
Podávání fytoestrogenů např. ze sóji nemělo ve studiích přesvědčivě efekt na snížení rizika diabetu.
Diabetem 2. typu jsou dále ohroženi ti, kdo se narodili s nízkou porodní hmotností (pod 2,5 kg). U dětí po porodu klesá BMI (body mass index: váha/druhá mocnina výšky). Okamžik, kdy BMI přestává klesat a začíná stoupat, se nazývá BMI rebound. Obvykle k tomu dochází kolem 7 let. Je-li to dříve, je riziko cukrovky 2. typu vyšší; pokud k tomuto jevu dojde později, je naopak riziko nižší.
O diabetu 2. typu tedy platí, že je to onemocněni, u kterého dnes umíme detekovat rizikové jedince a zároveň máme k dispozici účinná preventivní opatření. Nejdůležitějším opatřením je pravidelná fyzická aktivita, zábrana vzniku obezity a omezení druhotně zpracovaných masových výrobků v dietě.
Z léčebných opatření je důležité soustředit se na osoby s hypertenzí. Ty žijí ve vysokém riziku diabetu a lékař může vhodnou volbou léků na hypertenzi riziko snížit. Podobně je tomu u psychických onemocnění, kde rovněž řada léků zvyšuje riziko cukrovky, ale lékař může vhodnou volbou vybrat léky, které riziko snižují. Řada pacientů s psychickým onemocněním reaguje velmi pozitivně na výchovu k zdravému životnímu stylu, tzn. zvýšení fyzické aktivity a diety. Rádi si zapisují fyzickou aktivitu, příjem jídla a rádi vaří. Je tedy chybou se těmto pacientům v oblasti zdravotní výchovy a prevence diabetu nevěnovat.
Prediabetes
Vzniku diabetu 2. typu předchází o několik let prediabetes. Ten je definován jako glykemie 5,6 mmol/l až 6,9 mmol/l nebo tzv. porušená glukozová tolerance při vyšetření glykemické křivky. Diagnózu lze stanovit i podle tzv. glykovaného hemoglobinu, který odráží hladinu cukru za 3 měsíce zpět.
Prediabetes je významné onemocnění. Zvyšuje riziko onemocnění srdce a cév stejně jako diabetes. Preventivní opatření by měla být stejná jako u prevence diabetu 2. typu. Měla by však být intenzivnější, protože riziko přechodu do diabetu je velké. Prediabetikovi mohou být předepsány lékařem i léky.
Těhotenský diabetes
Diabetes může existovat již před těhotenstvím a přináší rizika pro matku i dítě. Jako gestační (těhotenský) diabetes označujeme cukrovku, která vzniká v těhotenství. Po těhotenství obvykle mizí. Žena však zůstává celoživotně v riziku diabetu 2. typu a měla by dodržovat trvale preventivní opatření.
© Somchai Buddha / shutterstock.com
