Při jakých onemocněních se provádí hysterektomie?
Nádorová onemocnění a prekancerózy:
- rakovina dělohy: karcinom endometria, sarkom, maligní (zhoubné) smíšené nádory;
- rakovina děložního čípku (karcinom děložního hrdla),
- za určitých podmínek nebo na žádost pacienky v případě prekanceróz:
- endometria,
- pokročilé prekancerózní léze děložního hrdla (CIN II / CIN III),
- rakovina vaječníků (karcinom ovaria),
- eventuálně po ukončeném plánování rodičovství jako preventivní opatření v případě Lynchova syndromu, což je dědičné onemocnění se zvýšeným rizikem vzniku různých typů zhoubných nádorů, zvláště pak rakoviny tlustého střeva a konečníku (kolorektálního karcinomu) a mj. i rakoviny děložní sliznice (karcinomu endometria).
Nezhoubná onemocnění, pokud není možný postup, který by orgán zachoval:
- myomy,
- závažné poruchy menstruačního cyklu,
- adenomyóza – prorůstání děložní sliznice (endometria) do svalové vrstvy dělohy (myometria),
- endometrióza,
- závažné infekce dělohy,
- placenta accreta – placenta, která vrostla příliš hluboko do děložní sliznice, což ztěžuje její odloučení od děložní sliznice po porodu,
- vážné poranění nebo krvácení, např. v důsledku porodu nebo nehody,
- výhřez dělohy – část dělohy vyčnívá z pochvy.
Jaké existují chirurgické metody?
Hysterektomii lze provést jednou ze čtyř různých metod, které jsou stručně popsány v následujících odstavcích.
Abdominální hysterektomie
Jedná se o otevřenou operaci, při níž je nutná laparotomie, tzn. řez břišní stěnou. Chirurg vede tento řez nejčastěji příčně, přibližně v úrovni horního okraje pubického ochlupení. Spíše výjimečně je řez podélný (od pupku směrem dolů). Děloha je pak odstraněna skrze provedený řez v břišní stěně.
Vaginální hysterektomie
Výhodou tohoto typu operace je, že odpadá nutnost laparotomie. Děloha je odstraňována skrze pochvu, na břiše ženy tak nezůstane žádná operační jizva. Vaginální hysterektomie znamená kratší dobu hospitalizace, nižší náklady a rychlejší rekonvalescenci než abdominální hysterektomie. V závislosti na velikosti a tvaru dělohy nebo důvodu operace však vaginální hysterektomii v některých případech není možné provést.
Totální laparoskopická hysterektomie (TLH)
Při této klasické laparoskopické operaci je do břišní dutiny pacientky zaveden optický přístroj a několik chirurgických nástrojů, vše skrze drobné řezy o velikosti 5–10 mm. Břišní dutina je pak naplněna oxidem uhličitým (CO2), aby měl chirurg během operace lepší přehled. Děloha je uvnitř břišní dutiny oddělena od pochvy a ostatních tkání podobným způsobem jako při abdominální hysterektomii, avšak ven z těla pacientky je vytažena skrze pochvu.
Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie (LAVH)
LAVH je v současnosti nejčastěji používaná metoda chirurgického odstranění dělohy. Operace začíná stejně jako TLH, tedy laparoskopicky. Chirurg v této první fázi odstraní horní část dělohy, která zasahuje do břišní dutiny. V další fázi je odstraněna zbývající část dělohy, avšak vaginálním přístupem (viz výše, vaginální hysterektomie). Veškerá odoperovaná tkáň je pak z těla pacientky odstraněna skrze pochvu.
Co byste ještě měli vědět o různých chirurgických metodách?
Laparoskopickou hysterektomii lze provádět i s podporou robota. V tomto případě výběr chirurgických nástrojů i pohyby robota řídí lékař prostřednictvím počítače. Účinnost této metody se stále zkoumá; jinými slovy, zatím nebylo jednoznačně potvrzeno, že by měla lepší nebo horší výsledky než klasická „ruční“ metoda.
Při abdominální (laparotomické) a laparoskopické (TLH nebo LAVH) hysterektomii lze zároveň vyšetřit břišní dutinu. V případě potřeby pak lze kromě odstranění dělohy provést i další zákroky v břišní dutině, jako např. odstranění ložisek endometriózy nebo vaječníků.
Vaginální a laparoskopické operace jsou upřednostňovány před laparotomickými operacemi, protože zkracují jak dobu pobytu v nemocnici, tak dobu rekonvalescence. Zákrokem s nejkratší operační dobou a nejmenším počtem komplikací je vaginální hysterektomie. Při tomto typu zákroku však nelze léčit případné následky základního onemocnění, které se buď nachází v dutině břišní, nebo postihuje i jiné orgány než samotnou dělohu. Vaginálním přístupem lze v některých případech odstranit i vaječníky; ty jsou však pro chirurga hůře dostupné, a operace je proto obtížnější.
U některých onemocnění se kromě dělohy odstraňují i vaječníky a vejcovody (adnexektomie). Pokud však nic nenasvědčuje závažné patologické změně vaječníků, jejich preventivní odstranění se nedoporučuje. Po takovém zákroku totiž bez hormonální substituční léčby (HRT) žena pocítí náhlý nástup menopauzy. Kromě toho se zvyšuje riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění (např. infarktu myokardu) i onemocnění mozku (např. cévní mozková příhoda, demence). Po oboustranném odstranění vaječníků (bilaterální ooforektomii) se také častěji vyskytují zlomeniny kostí v důsledku osteoporózy. V poslední době se však doporučuje odstranění vejcovodů (salpingektomie), neboť to snižuje riziko vzniku rakoviny vaječníků.
Jaké operační techniky se používají?
Podle radikality chirurgického zákroku se rozlišuje (obr. 1):
- subtotální hysterektomie – je odstraněna téměř celá děloha, děložní hrdlo je ponecháno,
- totální hysterektomie – je odstraněna úplně celá děloha, včetně děložního hrdla,
- radikální hysterektomie – kromě celé dělohy i děložního hrdla je odstraněna i část pochvy spolu s parametriem (pojivovou tkání, která obklopuje děložní hrdlo). V případě potřeby mohou být odstraněny i oba vaječníky a vejcovody (bilaterální adnexektomie) a přilehlé lymfatické uzliny.
Obrázek 1: Typy hysterektomie – schematický nákres. (Zdroj: By BruceBlaus - Own work, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=44922548)
Při subtotální hysterektomii se komplikace vyskytují méně často než při totální hysterektomii. Děložní hrdlo je však částečně také pokryto děložní sliznicí (endometriem). Proto se u žen s neporušenými vaječníky, které před menopauzou podstoupí subtotální hysterektomii, může vyskytovat menstruační krvácení. Kromě toho se u těchto pacientek může rozvinout rakovina děložního čípku (s přibližně stejnou pravděpodobností jako u žen, které hysterektomii nepodstoupily). Dříve se předpokládalo, že pacientky po subtotální hysterektomii mají kvalitnější sexuální život než pacientky po totální hysterektomii. To se však nepotvrdilo, proto je z výše uvedených důvodů upřednostňována totální hysterektomie před subtotální.
Jaké komplikace se mohou vyskytnout?
Četnost výskytu komplikací závisí mimo jiné na onemocnění, které má být hysterektomií léčeno. Po odstranění dělohy se vyskytují poměrně často horečka, infekce močového měchýře a infekce operační rány, ale obvykle se dají dobře léčit.
V průběhu samotné operace se mohou vyskytnout následující komplikace:
- krvácení z poraněných cév,
- poranění močového měchýře nebo střev,
- poranění močovodu,
- velmi vzácně poranění jiných orgánů.
Mezi možné pooperační komplikace se řadí:
- dřívější nástup menopauzy,
- bolest při pohlavním styku (dyspareunie),
- sestup močového měchýře a střev (při oslabených svalech pánevního dna),
- možný rozvoj inkontinence moči,
- retence moči.
Mezi obecné komplikace hysterektomie patří např.:
- infekce – např. infekce operační rány, zápal plic, infekce močových cest, vzácně otrava krve (sepse),
- hluboká žilní trombóza a plicní embolie,
- krvácení a tvorba krevních sraženin (hematomů),
- střevní neprůchodnost (ileus).
Duševní a tělesné zdraví po operaci
Jaké potíže se mohou objevit po operaci?
Spokojenost s výsledkem hysterektomie se u jednotlivých žen liší, a to v závislosti na průběhu operace, přetrvávajících nebo nově vzniklých potížích, a neposlední řadě na osobnosti konkrétní ženy [1].
Mnoho pacientek uvádí, že po operaci nezhoubných onemocnění dělohy zaznamenaly zlepšení různých potíží (např. pocit tlaku). Pacientky, které podstoupily hysterektomii kvůli menstruačním potížím (bolestivé nebo silné menstruační krvácení), si obvykle pochvalují nepřítomnost menstruace.
Bolest při pohlavním styku (dyspareunie) se může po operaci zlepšit. U některých pacientek se však může zhoršit, nebo se dokonce nově vyskytnout.
Po hysterektomii jsou pacientce po určitou dobu podávány léky proti bolesti (analgetika). V mnoha případech pacientky, které podstoupily operaci nezhoubného onemocnění, uvádějí, že po operaci již nemají bolesti v podbřišku. Malá část pacientek si však po operaci stěžuje na nově vzniklou nebo silnější bolest v podbřišku.
U některých žen má hysterektomie negativní dopad na jejich duševní pohodu. Jedná se především o ženy, které buď ještě plánovaly mít děti, nebo mají pocit, že kvůli odstranění dělohy ztratily část své ženskosti. V případě onemocnění, u nichž není hysterektomie nezbytně nutná, by proto ženy měly pečlivě zvážit, jaké dopady může mít tento zákrok na jejich duševní i tělesné zdraví [1].
Zotavení po operaci
Rychlost zotavení pacientky po hysterektomii se u jednotlivých žen liší, a závisí mj. na použité chirurgické metodě (viz výše). Vaginální a laparoskopická hysterektomie je obecně spojena s kratší dobou hospitalizace a rychlejší rekonvalescencí po zákroku.
Tělesná námaha po operaci
Jak dlouho by se měla pacientka vyhýbat těžké fyzické námaze a jak dlouho má trvat její pracovní neschopnost, rozhoduje lékař individuálně pro každou pacientku.
Pooperační krvácení
Po hysterektomii se běžně vyskytuje mírné krvácení z pochvy. Proto by žena měla ještě několik týdnů po operaci nosit vložky. Kvůli zvýšenému riziku infekce by se neměly používat tampony. Pokud krvácení trvá déle než šest týdnů nebo pokud je krvácení stejně silné jako menstruační krvácení, je třeba co nejdříve vyhledat lékaře.
Pohlavní styk po operaci
U nekomplikovaného průběhu se obecně doporučuje vyvarovat se pohlavního styku po dobu čtyř až šesti týdnů. Po hysterektomii již není možné otěhotnět, proto není nutné používat antikoncepci. Hysterektomie však ženu nijak nechrání před sexuálně přenosnými infekcemi: hrozí-li potenciální riziko nákazy, je bezpodmínečně nutné při pohlavním styku používat kondom.
Související odkazy
- Kristýna Káčerová: Kvalita života žen po hysterektomii (diplomová práce v oboru Psychologie). Brno, 2011. (odkaz vede na PDF soubor na webu muni.cz, 846 kB)
- Nemocnice České Budějovice: Doporučení pro domácí pooperační péči po LAVH (laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie), TLH (totální laparoskopická hysterektomie) a TRH (totální robotická hysterektomie) (odkaz vede na PDF soubor na webu nemcb.cz, 246 kB)
