Syndrom polycystických ovarií (PCOS)

Příčiny

Příčiny syndromu polycystických ovarií (PCOS) dosud nejsou zcela objasněny. Zdá se, že se jedná o kombinaci dědičných faktorů (genetická predispozice) a vlivů životního prostředí (např. nedostatek pohybu, nadváha).

V současné době se předpokládá, že u žen s PCOS dochází k různým poruchám hormonální rovnováhy, které se vzájemně posilují [1]. U postižených žen se například obvykle mění poměr luteinizačního hormonu (LH) a folikulostimulačního hormonu (FSH). Při PCOS podvěsek mozkový (hypofýza) vylučuje více LH a méně FSH, než je obvyklé u zdravých žen. Tato nerovnováha stimuluje produkci mužských pohlavních hormonů (androgenů) ve vaječnících. Část takto vylučovaných androgenů se přeměňuje na ženské pohlavní hormony (estrogeny). To vede ke zvýšené sekreci LH z hypofýzy, která opět podporuje produkci mužských hormonů ve vaječnících. Tímto „začarovaným kruhem“ vzniká ve vaječnících nadbytek androgenů, který vede k poruchám menstruačního cyklu.

Příznaky

PCOS má různé příznaky, které jsou pro toto onemocnění specifické. Patří mezi ně:

• poruchy menstruačního cyklu – méně častá menstruace (oligomenorea) nebo úplné vynechávání menstruace (amenorea), což je způsobeno méně častou nebo zcela chybějící ovulací;
• silně bolestivá menstruace (dysmenorea);
• hirsutismus – mužský typ ochlupení, který je způsoben zvýšeným množstvím mužských pohlavních hormonů (androgenů) v těle; lze pozorovat zvýšený růst pubického ochlupení, včetně ochlupení na stehnech a od pupku dolů; dále se mohou objevit chloupky kolem bradavek, v místě hrudní kosti, na horním rtu a na bradě;
• příznaky androgenizace – zvýšená koncentrace androgenů může vést k vnějším projevům, jako je mastná pleť s akné, „mužský typ“ vypadávání vlasů nebo zvýšené tělesné ochlupení (hirsutismus, viz výše); tyto příznaky androgenizace jsou individuální, tzn. u různých žen s PCOS se vyskytují v různé míře;
• poruchy spánku;
• problémy s hmotností – ačkoli existují i štíhlé ženy s PCOS, většina pacientek trpí nadváhou nebo obezitou; tuková tkáň se u nich typicky nachází zejména v oblasti pasu (tzv. viscerální tuk);
• zvětšené vaječníky s četnými malými ovariálními folikuly nebo cystami (polycystické vaječníky);
• snížená plodnost až neplodnost;
• inzulinová rezistence – ženy trpící PCOS mohou mít zároveň metabolickou poruchu; zejména se jedná o tzv. inzulinovou rezistenci se zvýšenou hladinou inzulinu v krvi; inzulin pak zvyšuje produkci mužských pohlavních hormonů ve vaječnících, což vede k narušení vývoje ovariálního folikulu, a k ovulaci pak vůbec nemusí dojít;

Rizika PCOS

U žen s PCOS je často zvýšené riziko:

• diabetu mellitu 2. typu,
• metabolického syndromu,
• zhoubného nádoru dělohy.

Diagnóza

Diagnostická kritéria pro PCOS se v posledních letech změnila. V současné době se o PCOS hovoří, pokud jsou přítomna alespoň dvě z následujících tří kritérií [2]:

• poruchy menstruačního cyklu – nepravidelná menstruace, méně častá ovulace (oligoovulace) nebo úplné vymizení ovulace (anovulace),
• hyperandrogenismus (klinické příznaky nadbytku androgenů, jako je zvýšené tělesné ochlupení, akné apod.) nebo hyperandrogenemie (laboratorní známky nadbytku androgenů, potvrzené laboratorním vyšetřením krve),
• četné cysty na vaječnících – ty lze vidět na vaginálním ultrazvuku.

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Prvním diagnostickým krokem je podrobný anamnestický rozhovor s lékařem. Lékař se vás nejprve zeptá, jak pravidelná je vaše menstruace, zda máte nějaké problémy s hmotností nebo s pletí, probere s vámi rodinnou zátěž atd. Lékař pravděpodobně bude chtít vědět i to, zda plánujete mít děti.

Dalším krokem je fyzikální vyšetření. Sestra nebo lékař vám změří tělesnou hmotnost (k výpočtu BMI), vyšetří krevní tlak apod.

Ultrazvuk a vyšetření hladiny hormonů

Nezbytnou součástí diagnostiky je vaginální ultrazvukové vyšetření. Lékař pozná syndrom polycystických ovarií podle toho, že ve vaječníku se nachází velké množství malých folikulů, které ztratily schopnost dorůst ve zralé ovariální folikuly. Pro spolehlivou diagnózu je však zcela zásadní vyšetření hladiny hormonů v krvi. Mimo jiné je stanovena hladina následujících hormonů:

• luteinizační hormon (LH),
• folikulostimulační hormon (FSH),
• estradiol,
• testosteron,
• androstendion,
• dehydroepiandrosteronsulfát (DHEAS),
• 17-alfa-hydroxyprogesteron,
• globulin vázající pohlavní hormony (SHBG),
• tyreotropní hormon (TSH),
• prolaktin.

Pro včasné odhalení rizikových faktorů vysokého krevního tlaku, cukrovky, srdečních onemocnění apod. je vhodné stanovit i další krevní hodnoty:

• krevní lipidy (LDL, HDL, triacylglyceroly),
• orální glukózový toleranční test (oGTT) a stanovení hladiny inzulinu.

Léčba

U syndromu polycystických ovarií je léčba zaměřena na symptomy (příznaky). Cílem léčby je zmírnit příznaky, které pacientku nejvíce obtěžují, a zabránit přidruženým onemocněním, jako je například diabetes mellitus. Před volbou vhodné léčby však lékař musí vzít v úvahu, zda si pacientka přeje mít děti či nikoli.

Léčba PCOS u pacientek, které neplánují mít děti

Pokud má pacientka s PCOS zároveň nadváhu a některou z poruch, jako jsou dyslipidemie, inzulinová rezistence, hyperinzulinemie, porušená glukózová tolerance, diabetes mellitus 2. typu či metabolický syndrom, je nejúčinnější léčbou změna životního stylu (zejména pravidelné cvičení a vyvážená strava). Snížením hmotnosti se zlepší inzulinová rezistence a zvýšená hladina inzulinu se o něco sníží. To sníží i produkci androgenů a zlepší regulaci menstruačního cyklu.

Někdy jsou u PCOS nasazována i antidiabetika, např. metformin. Metformin zlepšuje účinek inzulinu, tzn. přispívá ke snižování glykemie. Metformin může mít rovněž pozitivní vliv na menstruační cyklus, problémy s pletí (jako je zejména akné) a tělesnou hmotnost.

Proti klasickým hormonálním poruchám, jako jsou například mastná pleť, vypadávání vlasů nebo zvýšené tělesné ochlupení, lze nasadit hormonální léčbu. Lékař může v tomto případě předepsat například antiandrogenní perorální antikoncepci, tzn. pilulky působící proti účinku mužských pohlavních hormonů, které zároveň brání početí.

Léčba PCOS u pacientek, které plánují mít děti

Aktivní změna životního stylu stojí na prvním místě i u pacientek s PCOS, které si přejí mít děti, zejména pokud mají zároveň nadváhu a některou z poruch, jako jsou dyslipidemie, inzulinová rezistence, hyperinzulinemie, porušená glukózová tolerance, diabetes mellitus 2. typu či metabolický syndrom.

Pokud si pacientka s PCOS přeje mít děti, často je nevyhnutelná hormonální stimulace vaječníků, jejímž účelem je zrání ovariálních folikulů. Konkrétně se jedná o stimulaci vaječníků antiestrogeny, jako je klomifen citrát (hormon, který podporuje růst folikulu). Klomifen citrát se často podává v kombinaci s metforminem.

Pokud během léčby klomifenem nedojde k ovulaci, může lékař předepsat gonadotropiny (LH a FSH). Tato léčba však musí být podávána v nízkých dávkách a opatrně, protože jedním z hlavních rizik u pacientek s PCOS je nechtěné dozrání několika folikulů současně, což je spojeno s výrazně zvýšeným rizikem vícečetného těhotenství.

U některých pacientek s PCOS je otěhotnění možné pouze pomocí umělého oplodnění (IVF), ačkoli zde hrozí zvýšené riziko ovariálního hyperstimulačního syndromu (OHSS). Toto riziko lze snížit podáváním metforminu.

Možnost chirurgické léčby

V některých případech může připadat v úvahu operace. Při chirurgické léčbě PCOS jsou malé ovariální folikuly zničeny působením tepla, a to při laparoskopickém zákroku s využitím laseru.

Optimálním výsledkem chirurgické léčby je normalizace funkce vaječníků s pravidelnou menstruací. Účinek je však často pouze dočasný (trvá přibližně jeden až dva roky).

Na koho se mohu obrátit?

Ke stanovení diagnózy nebo i zahájení léčby je nutná návštěva gynekologa.

Související odkazy

1. proLékaře.cz, 29. 3. 2016: Syndrom polycystických ovarií – současný pohled (odkaz vede na web prolekare.cz)
2. proLékaře.cz, 30. 11. 2015: Syndrom polycystických ovarií – diagnostika a léčba (odkaz vede na web prolekare.cz)