Napočítali jsme 10 nemocí, proti nimž je u nás očkování povinné. Ve srovnání s jinými zeměmi je to hodně, málo, stejně?
V České republice se povinně očkuje proti devíti základním onemocněním. Jsou to záškrt, černý kašel, tetanus, dětská obrna, virová hepatitida B, onemocnění vyvolaná bakterií Haemophilus influenzae typu b, zarděnky, spalničky a příušnice.
Počtem dětského očkování se nijak nelišíme se od rozvinutých zemí, kde je ochrana zdraví populace prioritou. Rozdíl lze najít v tom, že zákony regulují očkování jiným způsobem. Jde o tzv. nepřímou povinnost, což v praxi znamená, že například nenaočkované děti nejsou přijaty do dětských kolektivů. Tak je tomu například v Belgii, kde povinně očkují proti obrně a další očkování (do celkového počtu jako u nás) vyžadují pro nástup dítěte do školky. V některých zemích očkování není podmínkou vstupu. Nicméně pokud se ve školce objeví nemoci, proti kterým dítě není očkováno, je ze školky vyloučeno do doby, než riziko infekce pomine. Takto otázku povinného očkování řeší například v sousedním Německu a Rakousku. Někteří lékaři v Německu mají pro děti s odmítnutým očkováním vyhrazené samostatné ordinační hodiny tak, aby se v čekárnách nepotkávali s očkovanými dětmi. Ve Francii je povinné očkování proti záškrtu, tetanu a dětské obrně, v Itálii navíc ještě proti hepatitidě B. Itálie je také známá možností trestně-právně postihnout rodiče neočkovaných dětí. Je-li povinnost dána jen pro některá onemocnění, tak samostatné očkování pouze proti záškrtu nebo černému kašli není dnes již v žádné zemi dostupné; minimální kombinace jsou alespoň s tetanem, případně s dalšími nemocemi v jedné dávce. Dostupné vakcíny se dnes i v kombinacích aplikují s podstatně menší zátěží, a přesto dokážou navodit dostatečnou ochranu. V jiných zemích, například ve Švédsku, mají lékaři ze zákona povinnost nabízet a doporučovat očkování. Podíváme-li se ještě dál, tak v USA proočkovanost kontrolují dokonce i při nástupu na vysokou školu a platí i pro zahraniční studenty. Nově je jako povinné pro nástup u dospívajících vyžadováno i pravidelné přeočkování proti černému kašli a proti čtyřem typům meningokoka. Bez těchto vakcín nebude dítě na vysokou školu přijato. Způsoby, jak dosáhnout vysoké proočkovanosti, se tedy v jednotlivých zemích liší a u nás zatím zvykově přetrvává povinnost daná zákonem. Nicméně nejsme jediní. Z 30 evropských států je zákonem stanovená povinnost v 10 státech.
Jsou opravdu všechna očkování tak nutná, včetně chřipky nebo spalniček, příušnic – tedy nemocí, které pro děti nejsou až tak nebezpečné?
Všechna povinná očkování jsou naprosto nezbytná. Zkušenosti z jiných zemí, kde došlo k poklesu proočkovanosti, ukazují, že se šíření příslušných původců nemoci obnovilo a s tím se dříve téměř již vymýcené nemoci začaly znovu objevovat (epidemie spalniček, záškrtu, apod.). Právě Vámi zmiňované spalničky mohou být velmi nebezpečné, primární spalničková pneumonie či encefalitida (zánět mozku) jsou život ohrožující stavy. Právě státy Evropské unie dnes jako prioritu řeší právě vzestup počtu hlášených onemocnění spalničkami, pouze země s vysokou mírou proočkovanosti mohou tomuto vzestupu čelit.
Nepovinná očkování jsou také velmi důležitá. I v ČR totiž dochází k úmrtí dětí na Vámi uváděnou chřipku, která je v ČR neoprávněně podceňovaná. Neméně důležité je i hrazené očkování proti pneumokokům a HPV. Doporučit lze dále např. očkování proti rotavirům; s rotavirovou gastroenteritidou jsou v ČR každoročně hospitalizovány asi 4 tisíce dětí do 5 let věku. Z nepovinných očkování bychom si dále netroufli nedoporučit očkování proti meningokokům, planým neštovicím, žloutence typu A (očkování proti žloutence typu B je povinné) či klíšťové encefalitidě. Stačí jediný závažný případ a okamžitě stoupá poptávka po preventivních opatřeních v podobě dostupných očkování. Rodiče by ale měli mít k dispozici korektní informace dříve, než k závažnému onemocnění dojde, a právě proto je očkování lékaři propagováno.
Proč je správné populaci povinně proočkovat?
Důvodem, proč je povinné očkování důležité, je nutnost dosáhnout vysoké proočkovanosti v populaci, a chránit tak nejen očkované jedince, ale i ty, kteří ze zdravotních důvodů nemohou být očkováním chráněni přímo (viz článek Kolektivní imunita). I očkované dítě v mimořádné situaci, kdy dojde ke snížení obranyschopnosti, může v situaci vysokého výskytu onemocnění být infikováno a v těchto mimořádných případech bývá bohužel i vysoké riziko závažných komplikací. Díky vysoké proočkovanosti se daří držet infekční nemoci pod kontrolou a omezuje se šíření bakterií a virů. Je zajímavé, že až 80 % české populace souhlasí s povinným očkováním proti vybraným nemocem, také z obavy nezodpovědného přístupu některých rodičů v případě dobrovolnosti očkování a rizika nepřímého ohrožení vlastních dětí při poklesu proočkovanosti.
Nebylo by lepší některá očkování odložit až na později? Malé dítě těžko chytne třeba hepatitidu B, pokud ji nemá matka.
Včasné zahájení očkování se odvíjí od potřeby chránit miminka co nejdříve po narození. I u nás máme bohužel případy, kdy umírají novorozeňata na černý kašel, protože se nakazí, ještě než dokončí očkování. Malé děti jsou vůči infekčním onemocněním velmi vnímavé. Jedna ze složek jejich imunitního systému není ještě plně vyzrálá a je potřeba tuto nezralost posílit očkováním. Současné očkovací látky totiž umí aktivovat tu zralou část imunity a tím překlenout nedostatečný výkon imunity do doby plné zralosti. Některé infekce se u kojenců a malých dětí vyskytují častěji než v jiných věkových kategoriích, vedou také častěji ke komplikacím a v krajním případě až k úmrtí. Z tohoto důvodu je nutné děti očkovat včas. Řádným očkováním podle platného očkovacího kalendáře předejdeme vyššímu počtu onemocnění, komplikací i úmrtí.
Očkování proti hepatitidě B v raném dětství je doporučováno Světovou zdravotnickou organizací (WHO) a je součástí rutinního očkování kojenců a starších dětí ve 20 z 28 zemí EU. Ve většině těchto zemí očkují právě kojence ve věku 2–3 měsíců nebo dokonce hned po narození (takto očkují také např. v USA). Pouze pět států v Evropě očkuje v pozdějším věku. Je potřeba si uvědomit, že virus hepatitidy B je 100× infekčnější než např. virus HIV a k přenosu nedochází pouze pohlavním stykem, ale také např. poraněním o pohozenou injekční stříkačku nebo předměty potřísněnými krví v úzkém rodinném kontaktu. Ne každý, kdo nákazu přenáší, bývá akutně nemocen; v populaci se vyskytuje určité procento tzv. nosičů tohoto onemocnění. Velkým strašákem je pak riziko přechodu onemocnění do chronického stadia, které je právě u malých dětí nejvyšší, až 50 % (podle některých studií v případě nákazy do 1. roku života hrozí až 90% riziko následného rozvoje rakoviny jater). Žádná ze zemí, ve kterých bylo očkování kojenců proti hepatitidě B zavedeno, nepřistoupila k jeho rušení, naopak začínají ho postupně zavádět i chudší státy.
Proč se očkuje několik nemocí dohromady? Nezatěžuje to organismus víc, než kdyby se očkovalo postupně?
Kombinované vakcíny jsou moderní a umožňují poskytnout ochranu hned proti několika nemocem zároveň. Jejich antigenní zátěž je přitom minimální – a je výrazně menší, než je zátěž při onemocnění infekční nemocí. Pro vysvětlení: antigen je látka, kterou rozpoznává imunitní systém a reaguje tvorbou protilátek. České děti jsou hexavakcínou očkovány od roku 2007 a zkušenosti z klinických studií i dosavadní praxe ukazují, že její používání je zcela bezpečné. Vývoj vakcín je špičková oblast medicíny, která se neustále zdokonaluje. Antigenní zátěž v současné hexavakcíně je řádově nižší než například zátěž po jediném očkování proti černému kašli, které dostávali jako malí dnešní rodiče. I kdybychom hypoteticky podali všechny dětské vakcíny naráz v jeden den, „zaměstnáme“ pouze 0,1 % kapacity dětského imunitního systému. Pro porovnání, očkovací látky pro povinná očkování obsahují v součtu cca 50 antigenů, novorozenecký imunitní systém je po narození vystaven kontaktu s více jak 1 milionem antigenů v rámci kolonizace střevního a genitálního traktu mikroorganismy.
Rozdělit stávající vakcíny na další dílčí dávky přináší jisté komplikace, které souvisejí např. s nutností aplikovat minimálně šest vpichů navíc, s nedodržováním schémat očkování nebo s nutností častěji navštěvovat lékaře a zdržovat se v čekárnách spolu s infekčními a nemocnými lidmi.
Je nebo není tedy očkování bezpečné?
Očkování bezpochyby představuje nejmodernější a nejúčinnější nástroj prevence, který máme k dispozici. Nebezpečné jsou nemoci, proti kterým očkování chrání. Bohužel toto si lidé neuvědomí, dokud se nestane nějaký problém. V minulosti měli lidé také strach z očkování, ale strach ze smrtelné či invalidizující nemoci vždy převážil. Dnes, kdy máme moderněji konstruované vakcíny, kdy díky očkování máme minimální výskyt řady nemocí, začíná převažovat strach z očkování nad strachem z „neviditelných“ nemocí. Přitom všechny léčivé látky, tedy i vakcíny, jsou před uvedením na trh velmi pečlivě testovány a kontrolovány, a to více než kdy předtím. Každé klinické hodnocení má čtyři fáze se svými přísnými pravidly a je striktně kontrolováno nezávislými evropskými a světovými institucemi. Vakcíny jsou dokonce hodnoceny u daleko většího počtu osob, než je tomu u jiných léčivých přípravků. Pokud je nová vakcína uznána za bezpečnou a účinnou, je povolena její registrace a dostane se k pacientům. I v celém dalším průběhu jejího plošného používání se v rámci fáze IV pečlivě monitorují všechny hlášené nežádoucí účinky, aby mohly být případně včas podniknuty kroky při zjištění jakýchkoli rizik. Kdyby počty hlášených reakcí kdekoli na světě vzrostly, používání dané očkovací látky by bylo okamžitě zastaveno. Právo hlásit reakce mají nejen lékaři (ti to mají jako povinnost), ale kdokoli z nás, kdo očkovací látku dostal, případně rodiče očkovaných dětí (viz článek Co se v těle děje po očkování?).
Nebylo by lepší nechat zodpovědnost i rizika na rodičích, kteří by si sami zvolili, proti čemu své dítě naočkovat chtějí a proti čemu ne?
O způsobu, jakým se v zemi bude očkovat, u nás rozhoduje stát ve spolupráci s Národní imunizační komisí (NIKO). Povinností očkování stát vymáhá odpovědné chování jednotlivců vůči svému zdraví i vůči zdraví svých spoluobčanů. Jednoduše to lze vysvětlit přirovnáním k pravidlům silničního provozu, která jsou též daná zákonem. Ten vyžaduje po řidičích určitá pravidla, která vedou k ochraně zdraví a života samotného řidiče, ale i dalších účastníků silničního provozu. Nedodržování těchto pravidel je trestné. S očkováním je to velmi podobné. Stát vymáhá po svých občanech, aby chránili zdraví své i zdraví svých spoluobčanů. Pro dosažení kolektivní imunity a potlačení šíření virů se např. u spalniček považuje za nutné proočkování 95 % populace. V Německu, kde byla v roce 2006 proočkovanost 91%, vypukla epidemie spalniček a onemocnělo 1 200 lidí, tři děti dokonce postihla encefalitida. Ve Francii (v roce 2011 a při 90% proočkovanosti) onemocnělo spalničkami přes 10 000 lidí a 2 osoby nemoci podlehly. V případě dětí byla Českou republikou ratifikována „Úmluva o právech dítěte“, která definuje právo dítěte na nejvyšší úroveň poskytované zdravotní péče.
Existují studie, které dokazují, že očkování, v němž ve vakcíně figuruje hliník v množství, které při příjmu z potravy nevadí, ale při svalové aplikaci způsobuje alergie, astma, spouští autoimunní onemocnění i autismus. Jsou tyto studie pravdivé a výsledky opodstatněné?
O závažných zdravotních komplikacích spojených s očkováním koluje řada mýtů. Ten o souvislosti mezi autismem a očkováním vakcínou proti zarděnkám, spalničkám a příušnicím vznikl na základě záměrně chybné studie britského lékaře Dr. Andrewa Wakefielda z roku 1998. Data byla upravována s úmyslem získat velká finanční odškodnění za domnělé „nežádoucí účinky“. Přestože tato chybná studie byla již vyškrtnuta z odborného lékařského časopisu Lancet a lékař byl kvůli svému pochybení vyřazen z registru General Medical Council, mnoho rodičů se stále ještě zbytečně obává této neodůvodněné spojitosti.
Např. Jefferson et al. (Lancet Infect Dis 2004; 4: 84–90) provedli metaanalýzu pěti studií, které porovnávaly podávání vakcín s obsahem hliníku vs. žádný adjuvans a nenašli důkaz, že by hlinité soli ve vakcínách způsobovaly nějaké závažné nebo dlouhotrvající reakce [1].
Očkování osob se systémovými autoimunitními onemocněními je doporučováno (Rahier JF et al. Rheumatology 2010;49:1815–1827) [2]. Pokud by např. za autismus byla zodpovědná ethylrtuť ve vakcínách, proč když se již rtuť ve vakcínách nepoužívá, dochází k nárůstu autismu v řadě zemí. Hlinité sole používané ve vakcínách jsou, na rozdíl od hliníku v našem okolí, ve vodě nerozpustné a tudíž jejich průnik do krevního řečiště po očkování je velice omezený. Také jejich obsah ve vakcínách je již daleko nižší. Rodiče současných dětí byli očkováni vakcínami s obsahem hlinitých solí 4× vyšším, než je v dnešních vakcínách.
Zmiňované informace o vyšší úmrtnosti dětí v zemích, kde se očkuje, nepochybně vyvrací jedna z nejnižších kojeneckých úmrtností v ČR, kde naše republika je tradičně již několik let mezi pěti nejlépe hodnocenými zeměmi na světě.
Může mít tedy očkování vedlejší účinky? Pokud ano, jaké – a lze jim předejít?
Očkování může mít vedlejší účinky, tak jako každý jiný léčivý přípravek. Jejich výčet a frekvenci udává příbalový leták. Vedlejší účinky jsou zpravidla mírné, mohou být lokální v místě aplikace vakcíny (např. bolest v místě vpichu, zarudnutí) nebo celkové (např. horečka). Nežádoucí účinky obvykle spontánně během relativně krátké doby odezní. Nežádoucím účinkům lze předejít do určité míry, např. správnou očkovací technikou. Samozřejmě že i ve velmi vzácných případech může dojít k závažné reakci. Dnes se již předpokládá, že se může jednat o určitou genetickou predispozici k takovéto reakci. Zlepšení diagnostiky může vést v budoucnu i k odhalení těchto závažných predisponujících faktorů; problémem ale zůstává to, zda větším rizikem pro tyto jedince nebude onemocnění, proti kterému je možné dítě očkováním ochránit. Jako příklad je možné uvést vzácnou reakci v podobě febrilních křečí po očkování. K podobné reakci může dojít i při běžném infekčním onemocnění.
Sledují vědecké týmy případné vedlejší účinky vakcín dlouhodobě?
Ano. I v rámci fáze IV po uvedení vakcíny na trh se pečlivě monitorují všechny hlášené nežádoucí účinky, aby mohly být případně včas podniknuty kroky při zjištění jakýchkoli rizik. Tyto informace jsou okamžitě poskytovány všem zemím, kde se daná vakcína používá.
Měří se účinnost očkování? Pokud ano, jaká je?
Ano měří, je to jeden z nejdůležitějších parametrů. Měří se jak účinnost ve studiích, tak účinnost v reálném používání. Hodnotí se například pokles výskytu daného onemocnění u očkovaných osob v porovnání s výskytem u neočkovaných osob. Účinnost řady současných vakcín je více než 90%, u některých se blíží až k 99% hranici. Očkování tak může ochránit až 99 osob ze 100 očkovaných.
Na jak dlouho mě povinná očkování ochrání?
Povinná očkování se u nás podávají v dětském věku, přičemž délka ochrany proti jednotlivým nemocem se liší. Obecně známa je například nutnost pravidelného přeočkování proti tetanu po patnácti až dvaceti letech. Stejně tak je vhodné se v dospělosti alespoň jedenkrát nechat přeočkovat proti černému kašli. Očkování např. proti klíšťové encefalitidě ochrání na 5 let. Naopak u žloutenky typu B nebo typu A je dlouhodobá ochrana a proti nemoci se nepřeočkovává.
Může lékař předem odhadnout problém a dítěti očkování nedoporučit?
V ideálním případě by rodiče měli jít na očkování se zdravým dítětem. Doporučuje se neočkovat při závažném akutním horečnatém onemocnění, ale lehké onemocnění (např. lehké nachlazení, rýma, průjem bez horečky, lehké projevy sezónní alergie atd.) není překážkou očkování, zvláště při nutnosti očkování dalších dávek a dodržení správných intervalů. Rozhodnutí o podání vakcíny je vždy na očkujícím lékaři, který kromě aktuálního stavu posoudí i celkový zdravotní stav jedince.
Rodiče je třeba o významu očkování přesvědčit, nikoliv jim to nařídit. Čím byste je přesvědčil? Jaké má podle vás očkování pro dítě, rodinu výhody?
Hlavní výhodou očkování je poskytnutí vysoké míry ochrany proti závažným nebo potenciálně závažným onemocněním, a to prověřeným a relativně jednoduchým způsobem. Očkování malých dětí dovede zabránit nemocem, proti kterým se ještě imunitní systém nedovede sám bránit. Očkování může posílit zdravotní stav oslabených, chronicky nemocných dětí – a to nejen nyní, ale i do budoucna. Očkování snižuje cirkulaci virů a bakterií mezi lidmi. Očkováním dětí rodiče poskytují nepřímou ochranu ostatním sourozencům a celé úzké rodině, a zároveň vyjadřují svůj zodpovědný přístup k ochraně zdraví všech obyvatel, svého okolí, okolních dětí. Naopak odmítání očkování je popírání smyslu předcházení vzniku nemoci a spoléhání se na mírný průběh nebo zázračnou léčbu – což může připomínat ruskou ruletu a neočkované děti pak mohou v dospělosti litovat rozhodnutí svých rodičů.
Je pravda, že očkování snižuje imunitu vůči ostatním nemocem?
Obecně není, ovlivnění nastává pouze v řádu hodin po očkování.
Je nutné tak brzy očkovat kojené děti?
Ani kojení stoprocentně nemůže chránit proti infekčním chorobám, protože ochrana se odvíjí od protilátek, které má matka a ty jsou v řadě případů nedostačující. Kojení je také velmi individuální záležitost, a proto systémově není možné očkování u kojených jedinců časově rozfázovat.
Výskyt infekčních onemocnění klesá. Není to náhodou způsobeno tím, že lidé lépe dodržují hygienická pravidla?
Jistě je. Ani sebedokonalejší hygiena však některé choroby nevymýtí. Bude tady například chřipka, karcinom děložního čípku, dětská obrna apod. U těchto onemocnění má očkování nezastupitelnou úlohu.
Jak se můžeme nechat očkovat proti rakovině, když to není virus?
U lidského papilomaviru (HPV) víme, že tento virus rakovinu děložního čípku prokazatelně vyvolává. Nebude-li tedy působit virus, nevznikne ani rakovina.
Snížil se počet onemocnění rakoviny děložního čípku v souvislosti s očkováním? Sledují se hodnoty protilátek? Na jak dlouhou dobu je očkování účinné, jak se to zjišťuje?
Z hlediska času se prokazatelně zjistil nižší výskyt prekanceróz a genitálních bradavic. Nutnost přeočkování stanovena nebyla. Z dosavadních údajů se ale zdá, že minimálně bivalentní vakcína by mohla mít celoživotní účinnost. Hladiny protilátek se sledují pouze experimentálně.
Jaké následky mohou mít příušnice? Je u chlapců (dětí), lepší, aby si nemoc prodělali?
Příušnice nejsou příjemné ani v dětství a už vůbec ne v časné dospělosti. Nejzávažnější komplikací s výjimkou zřídkavých zánětů mozku jsou poměrně časté záněty varlat a následná sterilita. Na škále rizik je lépe být očkován, poté prodělat nemoc v dětství; úplně nejhorší je prodělat nemoc v dospělosti.
Jak vymizely nemoci, proti kterým se nikdy neočkovalo (spála, mor apod.)?
Nemoci nejsou kontrolovány pouze očkováním, svou roli hraje řada dalších faktorů, podílí se na tom i celkový stav hygieny. U střevních nákaz, kde zatím nejsou vakcíny, je to dokonce dominantní vliv. Jsou ale nemoci, kterých se bez očkování skutečně nezbavíme. Spála mizí díky obrovské přeléčenosti naší populace antibiotiky. To však vzhledem k narůstající rezistenci jistě není ideál.
Je možné, aby i očkované dítě dostalo nemoc, proti které je očkované?
Ano to možné je, praktický žádná vakcína není stoprocentně účinná.
Proč je očkování proti tetanu povinné, když tetanus se nemůže šířit z člověka na člověka? V tomto případě přece nehraje kolektivní imunita žádnou roli. Proč toto očkování není na rozhodnutí každého z nás? Neočkováním přece nemůžeme nikoho ohrozit.
To máte sice pravdu, ale stát nechce, aby tu lidé umírali na tetanus. Pásy v automobilu také chrání hlavně vás a dobrovolné nejsou.
Pokud má rodič zájem o detailní informace o očkování a samotných vakcínách, nemělo by mu být bráněno v jejich dostupnosti. Kde oficiálně takové informace získat? Oficiální informace od státu jsou totiž bohužel velmi povrchní.
K dispozici jsou příbalové informace pro každou vakcínu, a to například na webu České vakcinologické společnosti ČLS JEP. Dostatek podrobných dat pro registrované vakcíny je rovněž dostupný na webu Evropské lékové agentury (EMA) [3]. Pokud chce někdo jít až na vědeckou úroveň, může monitorovat publikované studie, např. pomocí databáze Pubmed [4]; ta je zdarma, nicméně uvádí pouze abstrakta.
Jak je možné, že v současnosti neexistují studie, které by porovnávaly skupiny očkovaných lidí proti neočkovaným? Když byly takové studie v minulosti provedeny, tak byly bagatelizovány či zlikvidovány. Vždyť takové studie jsou nejlépe průkazné!
Tyto studie existují v severských zemích, které si vedou detailní registry. Příkladem je Dánsko a vyvrácení hypotéz, že očkování způsobuje autismus. Tyto velké studie nikdo nezpochybňuje. Pokud si však najdu 3 zdravé neočkované a k nim přiřadím 3 „nemocné“ očkované, tak to není studie a o tom není třeba diskutovat.
Související odkazy
- Jefferson T, Rudin M, Di Pietrantonj C. Adverse events after immunisation with aluminium-containing DTP vaccines: systematic review of the evidence. Lancet Infectious Diseases 2004; 4(2): 84–90.
- Rahier JF, Moutschen M, Van Gompel A, Van Ranst M, Louis E, Segaert S, Masson P, De Keyser F. Vaccinations in patients with immune-mediated inflammatory diseases. Rheumatology 2010; 49(10): 1815–1827.
- Evropská léková agentura (European Medicines Agency, EMA) (odkaz vede na web ema.europa.eu, obsah je dostupný pouze v angličtině)
- PubMed – US National Library of Medicine / National Institutes of Health (odkaz vede na web ncbi.nlm.nih.gov, obsah je dostupný pouze v angličtině)
